膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)腫瘤是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌。根治性膀胱切除術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌和卡介苗治療失敗的高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是根治性膀胱切除術(shù)的替代及補(bǔ)充。共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前中國(guó)膀胱癌保膀胱治療的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式為基礎(chǔ)，重點(diǎn)探討了保膀胱多學(xué)科診療的組織架構(gòu)和工作流程、保膀胱治療的患者選擇、治療方案、隨訪監(jiān)測(cè)以及保膀胱治療復(fù)發(fā)后的方案選擇，以期為國(guó)內(nèi)膀胱癌的保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】膀胱腫瘤；保留膀胱；多學(xué)科治療；專家共識(shí)

膀胱癌是泌尿外科常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年約有549 393例新發(fā)膀胱癌病例，2020年中國(guó)新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85 694例。膀胱尿路上皮癌約占所有膀胱惡性腫瘤的90%，根據(jù)其是否侵犯膀胱肌層可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC）和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC）。

根治性膀胱切除術(shù)（radical cystectomy, RC）是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對(duì)于高危NMIBC，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）聯(lián)合卡介苗（bacillus calmette-guerin, BCG）膀胱灌注后，若出現(xiàn)BCG治療失敗，也建議首選RC。由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕RC。因此，尋找RC以外能夠達(dá)到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。

本共識(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，結(jié)合目前國(guó)內(nèi)保膀胱的臨床實(shí)踐與應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以多學(xué)科診療模式（multi-disciplinary treatment, MDT）為基礎(chǔ)，為臨床膀胱癌保膀胱治療提供一定指導(dǎo)意見(jiàn)。

保膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質(zhì)量，是RC的替代及補(bǔ)充。從國(guó)內(nèi)外保膀胱的應(yīng)用現(xiàn)狀來(lái)看，國(guó)內(nèi)MIBC保膀胱比例要明顯低于國(guó)外。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)顯示，28 691例MIBC患者的治療選擇包括RC、膀胱部分切除術(shù)(partial cystectomy, PC)、放療或化療，約41%的患者接受了RC手術(shù)，約49%的患者接受了保膀胱治療，其中PC占3.7%，單純放療占2.3%，保膀胱三聯(lián)治療（trimodality therapy, TMT）占5.3%，化療占10%，觀察隨訪占25.9%。2007—2012年中國(guó)膀胱癌聯(lián)盟數(shù)據(jù)顯示，MIBC接受RC的比例達(dá)64.1%，為國(guó)外的1.5倍，35.9%的患者選擇了包括TURBT、PC、化療、放療或觀察隨訪在內(nèi)的保膀胱治療。

從療效來(lái)看，保膀胱治療的效果并不劣于RC。大型薈萃分析（n=30 293例）顯示，TMT患者的長(zhǎng)期療效與RC相當(dāng)，TMT和RC患者的10年總生存率分別為30.9％和35.1％（P=0.32）,10年疾病特異性生存率（disease-specific survival, DSS）分別為50.9％和57.8％（P=0.26）。

從生活質(zhì)量來(lái)看，TMT治療存在一定優(yōu)勢(shì)。BC2001研究表明，MIBC患者接受放化療的生活質(zhì)量在治療過(guò)程中會(huì)降低，但在治療后6個(gè)月又會(huì)恢復(fù)到治療前水平，相比TMT而言，RC術(shù)后患者的精神、心理、社會(huì)功能會(huì)進(jìn)行性下降。

從成本-效果分析來(lái)看，TMT較RC更優(yōu)。一項(xiàng)使用Markov模型的研究顯示，模擬臨床分期為T2～4aN0M0期MIBC患者應(yīng)用TMT對(duì)比RC或RC聯(lián)合新輔助化療后的結(jié)局，盡管該模型顯示兩者具有相同的生存時(shí)間，但TMT治療患者的質(zhì)量調(diào)整壽命年（quality-adjusted life years, QALYs） 比RC增加0.59年（QALYs分別為7.83和7.24年）。

雖然TMT相比RC在生活質(zhì)量、成本-效果比有一定優(yōu)勢(shì)，但在臨床實(shí)踐中面臨諸多挑戰(zhàn)和爭(zhēng)議，如缺乏TMT與RC進(jìn)行頭對(duì)頭比較的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)；臨床實(shí)際操作層面未按照標(biāo)準(zhǔn)的保膀胱診治路徑實(shí)施；缺乏MDT團(tuán)隊(duì)的緊密協(xié)作和轉(zhuǎn)診以及患者對(duì)保膀胱治療認(rèn)知不足、治療的依從性不佳等。

一、MDT在保膀胱治療中的應(yīng)用

（一）膀胱癌保膀胱MDT組織架構(gòu)

膀胱癌保膀胱MDT的學(xué)科組成包括泌尿外科、腫瘤內(nèi)科、放射治療科、病理科、放射診斷科、超聲科、核醫(yī)學(xué)科、介入科、康復(fù)科、護(hù)理部、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)支持及社會(huì)工作者（臨終關(guān)懷）等。

1. 首席專家對(duì)保膀胱治療患者的評(píng)估和討論全權(quán)負(fù)責(zé)，當(dāng)討論意見(jiàn)不一致時(shí)，首席專家負(fù)責(zé)以投票制或其他形式?jīng)Q定意見(jiàn)的形成，最終總結(jié)并形成建議，審核醫(yī)療記錄并簽名負(fù)責(zé)。

2. 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員包括泌尿外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射治療科醫(yī)師、放射診斷科醫(yī)師、組織病理學(xué)醫(yī)師、其他專業(yè)醫(yī)師（如細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師、介入科醫(yī)師）。泌尿外科醫(yī)師推薦由專業(yè)從事膀胱癌臨床診治的泌尿腫瘤外科醫(yī)師擔(dān)任。所有參與MDT討論的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域成員應(yīng)具有高年資主治醫(yī)師及以上職稱，有膀胱癌獨(dú)立診治的經(jīng)驗(yàn)，具有一定學(xué)術(shù)水平，對(duì)膀胱癌的臨床診治特別是保膀胱治療較為熟悉。

3. 相關(guān)領(lǐng)域成員包括康復(fù)科專家、護(hù)理專家、MDT秘書、心理學(xué)專家、營(yíng)養(yǎng)支持及社會(huì)工作者等。所有MDT參與人員應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)職能分配。

（二）膀胱癌保膀胱MDT工作流程

保膀胱MDT評(píng)估和討論包含以下流程：預(yù)約準(zhǔn)備，病情匯報(bào)，病情分析，專家討論，決定方案，方案實(shí)施和隨訪評(píng)估。

患者通過(guò)泌尿腫瘤相關(guān)專家或泌尿腫瘤專科門診預(yù)約，也可以通過(guò)其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診。在MDT討論前，患者需要盡可能完成必要的實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、膀胱鏡及病理檢查，經(jīng)由高年資主治及以上職稱醫(yī)師審核，報(bào)請(qǐng)MDT會(huì)診秘書統(tǒng)一安排。會(huì)診秘書可提前將當(dāng)次MDT討論需求通過(guò)電子郵件、微信或院內(nèi)MDT信息系統(tǒng)等發(fā)送給MDT專家成員。

MDT討論當(dāng)天，由會(huì)診秘書匯報(bào)患者的病歷資料。放射診斷科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、超聲科等醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)分析資料，解答臨床其他科室醫(yī)師的疑問(wèn)，并提出各自診斷意見(jiàn)。在MDT首席專家的主持下，由泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科專家提出各自學(xué)科的治療策略，闡述保膀胱治療對(duì)該患者是否合適，并評(píng)估治療方案、預(yù)期療效以及可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)。

MDT首席專家結(jié)合患者的個(gè)體情況，綜合MDT的討論意見(jiàn)，最終確定患者保膀胱治療方案，并交由相關(guān)的專科或特定的專家及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施。治療期間，MDT成員發(fā)現(xiàn)疾病進(jìn)展或治療不良反應(yīng)等情況，需要及時(shí)反饋，必要時(shí)再次提請(qǐng)MDT討論，修正治療方案。保膀胱MDT治療方案實(shí)施完成后，首席專家組織專人定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，并向MDT成員反饋治療效果。

（三）膀胱癌保膀胱MDT工作實(shí)施

1. 病理診斷和臨床分期：對(duì)于保膀胱治療的患者，準(zhǔn)確的病理診斷和臨床分期尤為重要。患者需要進(jìn)行的檢查包括超聲、胸部腹部及盆腔CT、尿液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢查以及膀胱鏡活檢或TURBT的組織病理學(xué)診斷。膀胱磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（positron emission tomography/computed tomography, PET-CT）對(duì)明確臨床分期有幫助。

診斷重點(diǎn)包括：（1）明確膀胱腫瘤病理類型是否為尿路上皮癌，是否有尿路上皮癌特殊變異類型，如腺樣分化、鱗狀分化、巢狀分化、微乳頭樣分化、神經(jīng)內(nèi)分泌分化等，以及變異類型中尿路上皮癌是否占主要類型（＞50%）；（2）明確腫瘤侵犯深度，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（3）是否需要進(jìn)一步檢查來(lái)輔助診斷和明確分期。

2. 治療策略和方案制定：泌尿外科、放療科、腫瘤內(nèi)科等專家共同商議，經(jīng)充分MDT討論后，決定患者是否適合保膀胱治療，并制定詳細(xì)的治療計(jì)劃，由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行最大化的TURBT，盡可能切除肉眼可見(jiàn)的全部腫瘤，部分患者因腫瘤體積較大，TURBT切除有困難，可采用PC。放療科醫(yī)師具體實(shí)施放療計(jì)劃及放療期間的同步化療。此外，保膀胱治療還需要討論是否需要在手術(shù)或放療前后進(jìn)行新輔助治療和輔助治療，包括化療、免疫治療等。

3. 臨床療效的評(píng)判：保膀胱治療臨床療效的評(píng)判目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)師可以根據(jù)實(shí)際情況采取以下方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪評(píng)估，包括CT、MRI等影像學(xué)檢查、尿液脫落細(xì)胞檢查和膀胱鏡檢查。膀胱內(nèi)組織活檢根據(jù)情況而定，如膀胱鏡下有異常發(fā)現(xiàn)建議進(jìn)行組織活檢，有條件的情況下可以采用膀胱MRI和PET-CT進(jìn)行輔助判斷。

（四）膀胱癌保膀胱MDT的平臺(tái)建設(shè)和轉(zhuǎn)診機(jī)制

1. 平臺(tái)建設(shè)：隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)線上形式的MDT會(huì)診已逐漸成為常規(guī)，并由此產(chǎn)生了MDT會(huì)診平臺(tái)即中國(guó)泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)(mdt.urocancer.org)。借助MDT會(huì)診平臺(tái)，膀胱癌保膀胱診治的患者可以在本地通過(guò)專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)國(guó)內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以通過(guò)此互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)方便地申請(qǐng)或承接保膀胱MDT會(huì)診服務(wù)。

作為泌尿腫瘤患者和專業(yè)MDT團(tuán)隊(duì)服務(wù)的橋梁，中國(guó)泌尿腫瘤MDT會(huì)診平臺(tái)使保膀胱MDT診治服務(wù)的可獲得性大大增強(qiáng)，使廣大膀胱癌保膀胱患者在本地就能接受國(guó)內(nèi)頂級(jí)水平的MDT會(huì)診服務(wù)，也為MDT服務(wù)的開(kāi)展提供了極大便利，從而有效改善我國(guó)區(qū)域間醫(yī)療水平不平衡的問(wèn)題，全面提高各地區(qū)膀胱癌患者的保膀胱診治水平。

2. 轉(zhuǎn)診機(jī)制：在臨床實(shí)踐中，即使有適合保膀胱的患者，65%的醫(yī)師基于目前臨床路徑和醫(yī)院現(xiàn)有條件，無(wú)法實(shí)施保膀胱治療，最終只能由泌尿外科醫(yī)師進(jìn)行RC。因此，制定合理的轉(zhuǎn)診制度，將合適的患者轉(zhuǎn)診至合適的醫(yī)院治療，是提高患者保膀胱率的重要方面。

二、MIBC的保膀胱治療

（一）患者選擇

MIBC保膀胱治療的患者選擇需要綜合考慮兩方面因素，即患者因素及腫瘤因素，具體見(jiàn)表1。

MIBC保膀胱治療優(yōu)勢(shì)和非優(yōu)勢(shì)患者均為相對(duì)而言，需要根據(jù)患者實(shí)際情況綜合決策。研究表明，非優(yōu)勢(shì)患者若采取保膀胱治療其療效無(wú)法達(dá)到最佳，RC仍為首選推薦。

（二）MIBC保膀胱治療方案

1. TMT：包含最大化TURBT、系統(tǒng)化療以及局部放療的TMT是現(xiàn)階段循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分的保膀胱治療方案。

最大化TURBT是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評(píng)估患者是否適合保留膀胱。術(shù)前通過(guò)麻醉下的雙合診，評(píng)估膀胱壁增厚、腫塊特征以及是否有盆壁侵犯。手術(shù)切除的深度建議達(dá)到膀胱周圍脂肪層。

美國(guó)放射腫瘤協(xié)作組多中心研究顯示，徹底切除腫瘤可以提高20%的局部控制率，并提高術(shù)后同步放化療的效果。TURBT手術(shù)也包括前列腺尿道的活檢，以評(píng)估是否存在前列腺間質(zhì)浸潤(rùn)以及是否合并前列腺尿道原位癌。另外，手術(shù)也應(yīng)包括膀胱內(nèi)任何可疑黏膜的活檢，以評(píng)估是否存在原位癌。為了確保腫瘤徹底切除，必要時(shí)可進(jìn)行二次TURBT。

部分患者因腫瘤體積較大TURBT切除有困難，可考慮采用PC，但只建議在部分患者中實(shí)施，如腫瘤生長(zhǎng)部位通過(guò)PC可控（前壁、頂壁）、單發(fā)腫瘤、不伴原位癌、無(wú)腎積水。PC術(shù)中需要特別注意尿液外溢導(dǎo)致腫瘤播散的可能。

標(biāo)準(zhǔn)的放療方案為體外放療（external beam radiation therapy, EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40 Gy，后續(xù)膀胱單獨(dú)增量至46～54 Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65 Gy。單獨(dú)的EBRT可使70% MIBC患者達(dá)到完全緩解（complete response, CR），但是超過(guò)50%的患者會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，5年生存率僅為20%～30%，因此，放療需要聯(lián)合系統(tǒng)治療手段。

化療的作用包括放療增敏以增加局部控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。化療方案可使用：（1）以順鉑為基礎(chǔ)的方案，如35～40 mg/m2單周方案或75～100 mg/m2三周方案，但不適用于腎功能不全的患者（內(nèi)生肌酐清除率＜60 ml/min）；（2）腎功能不全患者可考慮氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素C方案；（3）吉西他濱也可作為放療增敏劑在化療方案中使用。

TMT治療不會(huì)導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量明顯降低，75%的患者可以維持正常的膀胱功能，大多數(shù)男性患者可以保留性功能，約89%的女性患者可以維持良好的控尿功能。在臨床應(yīng)用中需要注意以下問(wèn)題：

（1）TMT對(duì)患者的依從性要求高；

（2）醫(yī)院需要有成熟的保膀胱MDT治療體系和經(jīng)驗(yàn)；

（3）治療費(fèi)用較高。

目前TMT具體的治療流程有兩種模式（圖1、2），兩種模式的區(qū)別在于放療是連續(xù)進(jìn)行還是分階段進(jìn)行，前者是進(jìn)行全劑量的同步放化療，在治療結(jié)束后1～3個(gè)月進(jìn)行TURBT再分期；后者是在誘導(dǎo)劑量的同步放化療后（一般40 Gy）即進(jìn)行TURBT再分期，只要沒(méi)有T1期及以上的腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，就繼續(xù)進(jìn)行鞏固放化療，目前無(wú)對(duì)比兩種模式的隨機(jī)對(duì)照研究。

2. TURBT聯(lián)合化療的保膀胱方案：TURBT聯(lián)合靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療也是臨床中有一定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的保膀胱治療方案。回顧性分析顯示，TURBT聯(lián)合靜脈化療治療未經(jīng)選擇的MIBC患者，2年和5年生存率分別為49%和32.9%，其中T2期患者2年和5年生存率分別為52.6%和36.2%。如何選擇合適的患者、化療方案和周期以及化療完成后的保膀胱評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等需要進(jìn)一步研究。

TURBT聯(lián)合經(jīng)動(dòng)脈介入化療也是可選擇的治療手段。應(yīng)用改良甲氨蝶呤+長(zhǎng)春堿+阿霉素+順鉑或順鉑+阿霉素方案，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺皮下埋置導(dǎo)管藥盒系統(tǒng)介入化療或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺髂動(dòng)脈置管介入化療，大部分患者可觀察到明顯的腫瘤縮小和分期降低，但遠(yuǎn)期療效及與TMT方案的療效對(duì)比仍有待探索。

3. 基于新輔助治療的保膀胱方案：新輔助化療聯(lián)合RC是MIBC的標(biāo)準(zhǔn)治療，可提升患者5%～10%的生存率，降低16%～33%的死亡風(fēng)險(xiǎn)，近40%的MIBC患者在新輔助化療后分期可達(dá)到pT0，患者5年生存率可達(dá)90%。因此，對(duì)于新輔助化療后分期達(dá)到pT0的患者是否必須接受RC是目前臨床上頗具爭(zhēng)議的問(wèn)題。

臨床經(jīng)驗(yàn)和研究數(shù)據(jù)表明，通過(guò)嚴(yán)格的患者篩選和新輔助化療完成后的腫瘤綜合再評(píng)估，達(dá)到cT0的患者可在保證生存的前提下，有效保留膀胱。基于新輔助化療聯(lián)合TURBT保膀胱方案的一項(xiàng)薈萃分析納入了10個(gè)研究共266例患者，接受中位3個(gè)周期的化療，經(jīng)評(píng)估全組患者5年預(yù)估生存率可達(dá)72%。目前對(duì)于新輔助治療方案、TURBT的切除深度及新輔助治療完成后的評(píng)估手段尚無(wú)明確定論。

新輔助治療后進(jìn)行保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)患者為：（1）器官局限性（cT2）的MIBC，病灶孤立且＜5 cm，肉眼下腫瘤可通過(guò)最大化TURBT完全切除；（2）少數(shù)大體積但窄柄的腫瘤；（3）需要通過(guò)CT或MRI顯示膀胱壁無(wú)彌漫增強(qiáng)，無(wú)膀胱腔外及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，并排除明顯腎積水的患者。所有患者在新輔助治療后需要在原腫瘤位置進(jìn)行嚴(yán)格的二次根治性TURBT，該次TURBT顯示無(wú)腫瘤且CT或MRI顯示無(wú)局部腫瘤、無(wú)淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，定義為臨床完全緩解（clinical complete resection, cCR）。

新輔助治療達(dá)到cCR的患者后續(xù)保留膀胱的方案選擇包括密切隨訪、放化療及免疫治療。采用密切隨訪的患者5年生存率為75%～86%；采用放化療方案的患者遠(yuǎn)期生存率也可達(dá)70%以上。一項(xiàng)前瞻性臨床研究中納入cT2～4期MIBC患者，接受4個(gè)周期順鉑聯(lián)合吉西他濱及程序性死亡受體1（programmed cell death-1, PD-1）單抗治療后，cCR率達(dá)48%，患者繼續(xù)接受PD-1單抗維持治療，中位隨訪13.7個(gè)月時(shí)，1年生存率為100%，無(wú)患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，81.2%的患者仍能保留膀胱。

另一項(xiàng)在中國(guó)cT2～4bN0～3M0～1期患者中開(kāi)展的真實(shí)世界研究顯示，PD-1單抗聯(lián)合GC對(duì)比GC作為新輔助治療的cCR率分別為50%和0，且聯(lián)合方案降期率高達(dá)90.9%；根據(jù)降期患者意愿，后續(xù)可選擇放療保膀胱；聯(lián)合組1年無(wú)進(jìn)展生存率為95.5%，高于單純化療組（62.5%），免疫聯(lián)合化療新輔助將為MIBC患者降期至保膀胱治療的適宜人群提供重要選擇。

（三）MIBC新型的保膀胱治療方式

近年，MIBC的保膀胱治療出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點(diǎn)抑制劑［PD-1抗體、程序性死亡受體配體（programmed cell death-ligand 1, PD-L1）抗體、CTLA-4抗體］為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點(diǎn)，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點(diǎn)抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用TURBT、化療和免疫治療進(jìn)行保膀胱治療等。

雖然，在MIBC新型的保膀胱方案治療中，免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用尚處于臨床研究階段，但現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，在TMT方案中加入免疫治療將成為未來(lái)保膀胱治療的趨勢(shì)，目前有兩項(xiàng)全球多中心的Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE 992和SWOG/NRG 1806研究），研究的最終結(jié)果將影響未來(lái)保膀胱治療方案的選擇。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)于不適合行RC或有意愿保膀胱治療的MIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施（圖3）。

推薦意見(jiàn)2：MIBC患者保膀胱治療需考慮優(yōu)勢(shì)患者類型（表1），并由MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估。

推薦意見(jiàn)3：根據(jù)目前的研究證據(jù)和相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，MIBC患者保膀胱治療在臨床中最常應(yīng)用的方案包括：（1）基于最大化TURBT和同步放化療的TMT；（2）基于TURBT+化療（包括靜脈化療或動(dòng)脈灌注化療）的保膀胱方案；（3）基于新輔助治療后療效評(píng)估cCR的保膀胱方案（4）免疫治療在保膀胱治療的探索中亦有一定的證據(jù)。

以上方案各有利弊，在患者選擇、療效評(píng)估等方面尚存在一定爭(zhēng)議，因此需根據(jù)患者個(gè)體情況由MDT團(tuán)隊(duì)討論后決定。

（四）隨訪與監(jiān)測(cè)

接受保膀胱治療的患者均需要長(zhǎng)期密切隨訪。TMT達(dá)到CR患者總體復(fù)發(fā)率為26%～43%，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為12%～15%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為31%～35%，82%的患者在治療后5年內(nèi)復(fù)發(fā)，30%的患者以局部復(fù)發(fā)為主，中位復(fù)發(fā)時(shí)間約為2年。因此，保膀胱治療患者在隨訪期間應(yīng)復(fù)查膀胱鏡、尿液脫落細(xì)胞檢查以及影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。

（五）保膀胱治療復(fù)發(fā)后的治療選擇

MIBC保膀胱治療后，對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，TURBT+膀胱灌注仍是可選擇的治療手段。據(jù)報(bào)道，大約26%～31%的患者會(huì)出現(xiàn)NMIBC復(fù)發(fā)，中位復(fù)發(fā)時(shí)間為1.8年，但對(duì)于此類患者，治療復(fù)發(fā)率可達(dá)64%。BCG是可選擇的灌注方案，但需要與患者充分溝通，并且需要考慮放療帶來(lái)的放射性膀胱炎等不良反應(yīng)。NMIBC復(fù)發(fā)患者10年DSS低于無(wú)復(fù)發(fā)患者(分別為72.1%和78.4%，P=0.002)，若患者T1期腫瘤復(fù)發(fā)合并高危因素，包括原位癌、腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm、淋巴血管侵犯等，應(yīng)首選挽救性RC。

對(duì)于放化療不敏感或部分敏感、TMT治療后T1期以上復(fù)發(fā)的患者，挽救性RC仍是首選方案。挽救性RC患者的5、10年DSS分別為58%～60%和44%～47%，90 d圍手術(shù)期死亡率為2.2%，挽救性RC相比初治RC術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略高。有報(bào)道顯示，挽救性RC尿流改道若選擇原位新膀胱術(shù)，術(shù)后尿失禁比例較高，因此，大多數(shù)情況下尿流改道首選回腸膀胱術(shù)等方式，若患者拒絕腹壁造口且接受術(shù)后出現(xiàn)尿失禁和自行間歇導(dǎo)尿的可能，可以選擇原位新膀胱術(shù)。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)于NMIBC復(fù)發(fā)的患者，可選擇TURBT聯(lián)合膀胱灌注，對(duì)于合并高危因素的患者，應(yīng)首選挽救性RC。推薦意見(jiàn)2：對(duì)于T1期以上復(fù)發(fā)且有機(jī)會(huì)手術(shù)的患者，應(yīng)首選挽救性RC。

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。

三、NMIBC的保膀胱治療

1. 患者選擇：高危NMIBC在TURBT術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療是BCG膀胱灌注，但BCG灌注失敗時(shí)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況考慮RC或保膀胱治療，若患者不適合或拒絕RC，可以選擇保膀胱治療。目前，臨床研究中常用的BCG無(wú)應(yīng)答定義是患者接受足療程的BCG治療后（5～6次誘導(dǎo)治療以及1～2次維持治療后）出現(xiàn)以下情況：（1）12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)或復(fù)發(fā)性原位癌，伴或不伴Ta或T1期腫瘤復(fù)發(fā)；（2）6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的Ta或T1期高級(jí)別腫瘤；（3）BCG足療程誘導(dǎo)治療后第1次評(píng)估出現(xiàn)T1期高級(jí)別腫瘤復(fù)發(fā)。

2. NMIBC保膀胱治療方案：對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的高危NMIBC患者，若選擇保膀胱治療，最大化TURBT仍是主要的手術(shù)治療措施，術(shù)后需要進(jìn)行輔助治療以降低復(fù)發(fā)和進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。

膀胱內(nèi)藥物灌注治療是主要的輔助治療方案，常用的藥物有吉西他濱、多西他賽等化療藥物。研究顯示，BCG治療失敗后使用吉西他濱或多西他賽膀胱灌注其1年無(wú)復(fù)發(fā)生存率分別為27%或40%。新型免疫治療（ALT-803）、基因治療、抗體偶聯(lián)藥物（Vicinium）、溶瘤腺病毒（CG0070）等新型藥物通過(guò)灌注入膀胱也取得了一定療效，臨床Ⅱ期和Ⅲ期研究結(jié)果顯示，這些藥物的（3個(gè)月和12個(gè)月）治療有效率分別為40%～82%和17%～44%，遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步隨訪。

免疫治療時(shí)代下，PD-1/PD-L1抗體已成為NMIBC患者保膀胱策略的重要組成部分。PD-1/PD-L1單藥用于BCG無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者已有初步結(jié)果，帕博利珠單抗用于BCG無(wú)應(yīng)答的NMIBC包含原位癌患者，3個(gè)月CR率為41%，中位有效時(shí)間為16.2個(gè)月，19%的患者CR持續(xù)時(shí)間達(dá)15個(gè)月。阿替利珠單抗治療同樣類型的患者，41%的患者在3個(gè)月時(shí)達(dá)到CR。

研究結(jié)果表明，不適合或拒絕RC的原位癌患者，接受PD-1單藥治療后可獲得良好而持久的緩解。基于該研究，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于BCG無(wú)應(yīng)答（伴有或不伴有乳頭狀病灶）的原位癌、不適合或拒絕RC的NMIBC患者。此外，目前PD-1/PD-L1抗體聯(lián)合BCG治療BCG初治或復(fù)發(fā)的高危NMIBC患者的相關(guān)研究正在進(jìn)行中（KEYNOTE-676、POTOMAC、ALBAN及CREST研究），最終結(jié)果或許將改變未來(lái)NMIBC保膀胱治療的格局。

BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的高危NMIBC患者，保膀胱治療期間應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細(xì)胞學(xué)，每6～12個(gè)月進(jìn)行影像學(xué)檢查（超聲、CT和MRI等）。若患者出現(xiàn)尿脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，而膀胱鏡、影像學(xué)檢查均陰性，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)進(jìn)一步復(fù)查尿脫落細(xì)胞學(xué)，若反復(fù)陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行膀胱內(nèi)隨機(jī)活檢、尿道前列腺活檢以及上尿路的檢查。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況綜合考慮選擇RC或保膀胱治療。對(duì)于有意愿保膀胱治療的NMIBC患者，在充分了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和可能獲益的情況下，建議經(jīng)由MDT團(tuán)隊(duì)討論后制定保膀胱治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施，詳見(jiàn)圖4。

推薦意見(jiàn)2：最大化TURBT仍是保膀胱方案的主要手術(shù)治療措施，輔助藥物治療目前有相關(guān)臨床證據(jù)的可選方案包括：（1）膀胱內(nèi)灌注；（2）PD-1/PD-L1單抗為基礎(chǔ)的免疫治療。

推薦意見(jiàn)3：患者保膀胱治療期間應(yīng)注意密切隨訪。

3. NMIBC復(fù)發(fā)后治療方案的選擇：BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的NMIBC患者在保膀胱治療后出現(xiàn)低級(jí)別癌復(fù)發(fā)，建議TURBT后繼續(xù)進(jìn)行當(dāng)前治療。若出現(xiàn)高級(jí)別或浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)，但未達(dá)到肌層浸潤(rùn)，首選RC治療。對(duì)于不適合或者拒絕手術(shù)的患者，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。

對(duì)于MIBC復(fù)發(fā)的患者，首選RC治療。若存在淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)性治療。若患者無(wú)法耐受手術(shù)或仍拒絕手術(shù)，可考慮參加臨床試驗(yàn)，或參考上述MIBC保膀胱策略進(jìn)行治療。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)于低級(jí)別復(fù)發(fā)患者，可繼續(xù)當(dāng)前治療。

推薦意見(jiàn)2：對(duì)于高級(jí)別或浸潤(rùn)性癌復(fù)發(fā)患者，首選RC，若患者不適合或拒絕RC，則考慮推薦參加臨床試驗(yàn)或參考MIBC保膀胱策略。

推薦意見(jiàn)3：對(duì)于復(fù)發(fā)且有轉(zhuǎn)移的患者，按不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移性疾病進(jìn)行系統(tǒng)治療。

四、患者教育與全程管理

保膀胱治療的患者，需要有良好的治療依從性，并能做到定期隨訪復(fù)查。通過(guò)MDT的方式對(duì)患者進(jìn)行全程管理，可以加強(qiáng)患者對(duì)病情以及保膀胱治療過(guò)程的認(rèn)知，進(jìn)而提高保膀胱治療的成功率。在這個(gè)過(guò)程中，患者教育尤為重要，需要讓患者理解保膀胱治療的優(yōu)勢(shì)以及風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者對(duì)保膀胱治療的認(rèn)知，一方面可以提高患者保膀胱治療的接受率，也可提高患者的依從性，另一方面會(huì)增加患者的個(gè)體化治療感知，增加患者對(duì)醫(yī)師和院方的信任，提高對(duì)隨訪的重視程度。

五、總結(jié)

保膀胱治療對(duì)于不適合或拒絕RC的患者而言，是必要的補(bǔ)充治療選擇。對(duì)于符合優(yōu)勢(shì)患者標(biāo)準(zhǔn)的MIBC患者，保膀胱治療可明顯提高患者生活質(zhì)量，獲得與RC相似的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于BCG灌注失敗或無(wú)應(yīng)答的患者，保膀胱治療也已顯示一定前景。保膀胱治療涉及MDT的研究與協(xié)作，我們需要不斷優(yōu)化方法和技術(shù)，尋找更多新型藥物和預(yù)測(cè)指標(biāo)以提高膀胱癌保膀胱的治療效果。

專家名單

專家組顧問(wèn)

葉定偉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

何志嵩（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科）

李長(zhǎng)嶺（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

魏少忠（湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

姚欣（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

周芳堅(jiān)（中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科）

史本康（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科）

執(zhí)筆專家

沈益君（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

共識(shí)編寫核心組專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序）

陳俊星（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科）

何立儒（中山大學(xué)腫瘤防治中心放療科）

胡海龍（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科）

劉卓煒（中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科）

馬學(xué)軍（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科）

沈亞麗（四川大學(xué)華西醫(yī)院放療科）

沈益君（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

盛錫楠（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院腎癌黑色素瘤內(nèi)科）

張崔建（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科）

張朋（四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科）

參與共識(shí)討論和審定的專家（按姓氏漢語(yǔ)拼音字母排序）

邊家盛（山東省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

陳輝（黑龍江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

陳惠慶（山西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

陳立軍（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心泌尿外科）

陳鵬（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

崔殿生（湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

付成（遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

韓惟青（湖南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

何朝宏（河南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

何志嵩（北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科）

胡濱（遼寧省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

胡志全（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科）

雷永虹（云南省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

李鑫（包頭市腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

劉明（北京醫(yī)院泌尿外科）

劉南（重慶腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

羅宏（重慶腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

李長(zhǎng)福（黑龍江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

李長(zhǎng)嶺（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

李軍（甘肅省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

李毅寧（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科）

廖洪（四川省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

賈本忠（貴州省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

居正華（福建省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

蒙清貴（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

齊雋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院泌尿外科）

史本康（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院泌尿外科）

涂新華（江西省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

王東文（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院泌尿外科）

王小林（南通市腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

魏少忠（湖北省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

肖峻（中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科）

邢金春（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科）

姚欣（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

楊勇（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

葉定偉（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

張愛(ài)莉（河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院泌尿外科）

張奇夫（吉林省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

周芳堅(jiān)（中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿外科）

朱紹興（浙江省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

朱剛（北京和睦家醫(yī)院泌尿外科）

鄒青（江蘇省腫瘤醫(yī)院泌尿外科）

內(nèi)容來(lái)源：中華腫瘤雜志