晚期腫瘤患者的很多癥狀其實(shí)是可以通過(guò)積極的處理以緩解，讓患者減輕痛苦非常重要。這是常識(shí)，但有時(shí)有些醫(yī)生對(duì)晚期腫瘤患者出現(xiàn)的種種癥狀視若無(wú)睹，認(rèn)為不需要處理，就讓患者就這么忍著，我覺(jué)得這是非常不合適的，今天主要講下晚期腫瘤患者合并惡性腹水的情況，惡性腹水到底要不要抽？

PART  01

腹水有很多原因，良性的常見(jiàn)是肝硬化腹水。我們說(shuō)的惡性腹水就是指的晚期腫瘤轉(zhuǎn)移到腹膜，引起腹腔內(nèi)積液越來(lái)越多，腹部膨隆明顯，如下圖所示。

少到中量的腹水可能沒(méi)有什么癥狀，大量的腹水可以引起患者顯著的痛苦，腹脹非常明顯，臨床上需要積極干預(yù)，留置引流管進(jìn)行引流就可以（見(jiàn)下圖），操作簡(jiǎn)便安全。同樣，我們還可以通過(guò)引流管注入不同的藥物殺傷腫瘤細(xì)胞，讓腹水生長(zhǎng)減緩甚至消失。

但是，我碰到不止一位患者，比如胃癌、腸癌合并惡性腹水的患者，到了嚴(yán)重的階段，腹脹非常明顯，睡覺(jué)都睡不著，肚子緊繃地甚至合并呼吸困難。主管醫(yī)生竟然說(shuō)不用抽取腹水，告訴患者：晚期腫瘤的腹水越抽越漲，一旦抽取腹水，丟失了蛋白和營(yíng)養(yǎng)，會(huì)死的更快。嚇得患者和家屬不敢抽，只能忍受痛苦，甚至直到死亡。還有更過(guò)分的，不光不抽腹水，每天輸注一堆沒(méi)什么意義的中藥西藥，腹水增長(zhǎng)更快，患者的痛苦絲毫不見(jiàn)緩解。

晚期腫瘤的惡性腹水要分兩種情況：

第一種情況：確實(shí)晚期腫瘤的惡性腹水可能越抽越漲，所以在少到中量腹水，患者沒(méi)有癥狀的時(shí)候，可以考慮不進(jìn)行穿刺置管引流腹水。當(dāng)然，穿刺引流也沒(méi)有問(wèn)題，我們可以給患者進(jìn)行腹腔灌注藥物以殺傷腹膜的腫瘤細(xì)胞，同時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白等成分，這樣腹水就不會(huì)越抽越漲。也就是說(shuō)，少到中量無(wú)癥狀時(shí)，抽不抽腹水都可以。第二種情況：當(dāng)大量腹水引起顯著的癥狀時(shí)，無(wú)論基于醫(yī)療的哪一項(xiàng)處理原則，都必須抽取腹水，因?yàn)楦顾槿『蟮囊嫣庍h(yuǎn)遠(yuǎn)高于害處。不僅僅是緩解患者痛苦，大量的腹水壓迫腹腔臟器，壓迫胃腸道導(dǎo)致患者不能進(jìn)食，壓迫腎臟可能導(dǎo)致腎功能損傷。如果繼續(xù)加重，大量腹水還可以導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，一方面是腹腔壓力過(guò)大壓迫膈肌，另一方面可以通過(guò)膈肌變薄的孔道進(jìn)入胸腔，引起胸水壓迫肺，這甚至可以導(dǎo)致患者直接死亡。這些嚴(yán)重過(guò)后果僅僅只要抽取或引流腹腔積液就可以避免。

即使抽腹水存在輕度不利的因素，出現(xiàn)白蛋白和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失，這都可以靜脈補(bǔ)充，并且還可以考慮進(jìn)行腹腔治療減緩腹水形成。這樣的處理可以明顯的緩解患者的痛苦，延長(zhǎng)患者的生命。

所以，我確實(shí)不知道在病人的情況屬于必須抽腹水的情況，那些拒絕抽腹水的醫(yī)生是怎么考慮的。確實(shí)，晚期患者大部分都會(huì)死亡。但在整個(gè)過(guò)程，我們有責(zé)任盡可能緩解患者的各種痛苦和焦慮，而很多情況下，患者的痛苦確實(shí)可以得到明顯減輕，這對(duì)患者和家屬都是莫大的安慰，這也是醫(yī)生存在的意義。每一個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，難道不是致力于緩解患者的痛苦嗎？當(dāng)然，絕大部分醫(yī)生都還是認(rèn)真負(fù)責(zé)的，不會(huì)像我說(shuō)這些醫(yī)生那樣。

PART  02

以上內(nèi)容在知乎和微博發(fā)布之后，很多同行留言或私信進(jìn)行了反駁和辯解，所以，針對(duì)這些情況我再多說(shuō)幾句。

首先，對(duì)一位較典型和有代表性的同行的想法（如下圖）進(jìn)行分析和解釋。

這位醫(yī)生的話(huà)聽(tīng)起來(lái)很有道理，我一一進(jìn)行分析并解釋?zhuān)?/span>

1.不是所有的人補(bǔ)得起白蛋白，即使是報(bào)銷(xiāo)。我的觀(guān)點(diǎn)：通常來(lái)說(shuō)，只有部分的惡性腹水患者白蛋白會(huì)下降，一般30g/L以上的白蛋白不需要補(bǔ)充，積極飲食即可，在30g/L以下的腹水患者建議補(bǔ)充，可以報(bào)銷(xiāo)，60g的白蛋白報(bào)銷(xiāo)前大概2000多元，報(bào)銷(xiāo)后可能300-800元。我想大多數(shù)患者能住的起醫(yī)院，這幾百元的白蛋白可以報(bào)銷(xiāo)，可以改善患者精神和體力狀態(tài)，應(yīng)該是能負(fù)擔(dān)的起，而且我也相信家人是愿意花這些錢(qián)來(lái)減輕患者的痛苦的。

2.很多科室可能不能供應(yīng)白蛋白我的觀(guān)點(diǎn)：確實(shí)，這是有可能的，但這種情況較為少見(jiàn)。我們想想這種情況發(fā)生的比例很低，在極端的情況，頂多是放腹水后不補(bǔ)充白蛋白。一方面出現(xiàn)低白蛋白血癥經(jīng)常不是很?chē)?yán)重，另一方面，醫(yī)生可以通過(guò)腹腔治療減少腹水形成，白蛋白可以慢慢恢復(fù)。無(wú)論哪種，總比腹脹到死亡要好的多。

3.大量放腹水，可能引起不可糾正的電解質(zhì)紊亂，肝性腦病和肝腎綜合征等。我的觀(guān)點(diǎn)：我從一開(kāi)始說(shuō)的就是惡性腹水，留言里說(shuō)的這些都是來(lái)自于肝硬化或者嚴(yán)重肝病晚期出現(xiàn)的肝腹水，完全不是一碼事。惡性腹水的引流一般不會(huì)出現(xiàn)肝性腦病和肝腎綜合征。反而引流后減少了腹水對(duì)腎臟血管的壓迫，對(duì)于腎臟還有保護(hù)作用。

4.頑固性腹水放腹水只是暫時(shí)緩解。我的觀(guān)點(diǎn)：可能這位醫(yī)生又以為惡性腹水和肝腹水一樣。實(shí)際上，惡性腹水不會(huì)這么快，當(dāng)然，如果醫(yī)生每次給患者只放800-1000ml腹水，靜脈再輸進(jìn)去個(gè)2000ml，那很顯然會(huì)漲的很快。

5.腹腔置管會(huì)引起很麻煩的腹腔感染和漏水，是個(gè)不簡(jiǎn)單的操作。我的觀(guān)點(diǎn)：腹腔穿刺置管引流是個(gè)最基本和簡(jiǎn)單的操作，和外科手術(shù)的復(fù)雜程度根本不能比，外科醫(yī)生比你復(fù)雜幾十倍和時(shí)間更長(zhǎng)的手術(shù)都沒(méi)有感染，你做個(gè)置管引流就這么擔(dān)心出現(xiàn)感染，是不是擔(dān)心的有點(diǎn)多或者對(duì)自己操作太不自信了？至于穿刺局部漏水和滲液，腹腔穿刺用以避免滲液的Z字進(jìn)針?lè)▽儆诨静僮鳎词共僮鞑缓?，多引流腹腔積液，腹腔內(nèi)壓力小了，就基本很少滲液了。

此外，肝腹水因?yàn)閾?dān)心電解質(zhì)紊亂和肝性腦病的并發(fā)癥，每次引流腹水不超過(guò)3000ml，但是惡性腹水沒(méi)有限制，只需要注意血壓和心率，別出現(xiàn)休克就行，引流腹水可以慢一些，引流后必要時(shí)幫上腹帶，很安全。

確實(shí)，也可能會(huì)有部分醫(yī)生因?yàn)檎J(rèn)識(shí)不夠，晚期腫瘤惡性腹水的處理會(huì)變得相當(dāng)麻煩和棘手，當(dāng)我們學(xué)習(xí)了怎么處理之后，晚期腹水仍有些麻煩，但實(shí)際會(huì)變得簡(jiǎn)單的多，再學(xué)一些如何用藥物控制腹水的知識(shí)，而不是直接放棄，對(duì)患者和家屬來(lái)說(shuō)，真的是非常重要。

PART  03

此外，還有很多醫(yī)生同行在強(qiáng)辯，抽腹水多么不容易，輸白蛋白有多么困難。怎么給需要抽腹水的患者進(jìn)行腹腔引流緩解癥狀有這么難？醫(yī)生工作繁忙且辛苦，而且病人情況各異，亦有復(fù)雜的，這些我都知道，我并無(wú)針對(duì)任何同行的意思，而是希望作為醫(yī)者應(yīng)該多從患者角度出發(fā)做點(diǎn)事。

對(duì)于晚期惡性腫瘤腹水患者，抽腹水、腹腔治療、少輸液、積極口服營(yíng)養(yǎng)支持，真的不難。如下圖所示，80歲的腫瘤患者，因腹水導(dǎo)致癥狀較重，有的三甲醫(yī)院坐視不理，換一個(gè)醫(yī)院積極處理后就能明顯好轉(zhuǎn)，對(duì)不對(duì)? 當(dāng)然，前一個(gè)三甲醫(yī)院的醫(yī)生估計(jì)會(huì)和患者家屬說(shuō)：惡性腹水越抽越漲，操作存在很多風(fēng)險(xiǎn)，抽腹水還會(huì)出現(xiàn)低白蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)差，所以不要抽。結(jié)果呢，這本來(lái)就是一個(gè)最常規(guī)的簡(jiǎn)單操作。

更何況，大多數(shù)惡性腫瘤患者其實(shí)即使抽取腹水或者胸水，也不需要輸白蛋白。需要短暫補(bǔ)充的比例估計(jì)不超過(guò)30%，更需要的積極的對(duì)因治療和營(yíng)養(yǎng)支持。比如下列這位胃癌合并惡性腹水的患者，就從不需要輸注白蛋白。

這應(yīng)該是2017年的事情，我對(duì)他記憶比較深刻，因?yàn)樗臀姨窳?，一樣的年齡，一樣的工薪階層（他是學(xué)校老師），一樣的一兒一女，一樣都是不錯(cuò)的好人。本該幸福美滿(mǎn)的生活，但卻罹患晚期胃癌合并腹膜轉(zhuǎn)移，已經(jīng)化療了1年多時(shí)間，能用的藥物包括腹腔治療藥物已經(jīng)幾乎用盡。腹腔的化療都是初始有效，后續(xù)逐漸失敗，最后只有貝伐珠單抗的腹腔灌注有一定效果，但是因?yàn)樽再M(fèi)，而且比較貴，到后來(lái)難以承擔(dān)。他并沒(méi)有選擇一直去借錢(qián)看病，后來(lái)就不治了，只是定期抽腹水緩解癥狀。我曾想法試圖尋找免費(fèi)或低價(jià)的藥品，只是很可惜，沒(méi)能成功。我記得他最后倒是淡然的樣子，只是說(shuō)能夠不腹脹就已經(jīng)很知足，還感嘆地說(shuō)了句：活著真好，可惜我不行了。

上面說(shuō)的年輕患者的事聽(tīng)起來(lái)很悲傷很殘酷，可是人生就是這樣，有時(shí)候會(huì)遭遇各種不幸，甚至是非常大的不幸。每個(gè)人都有自己的命運(yùn)，只能在有限的時(shí)間做自己想做的事情，同時(shí)也享受生活，放松心情，讓每一天過(guò)得愉快一些。也有很多人抱怨自己一生向善為什么會(huì)罹患癌癥，但是否好人和患不患癌毫無(wú)關(guān)系，有的時(shí)候就是命中注定。這個(gè)世界還有3歲的乳腺癌患者和9歲的肺癌患者，他們也沒(méi)有做錯(cuò)任何事情，這一切都只是個(gè)人的命運(yùn)罷了。

既然患重病的事已經(jīng)發(fā)生，就不要胡思亂想，好好治療，把握當(dāng)下時(shí)光，才是最重要的事。健康的人更應(yīng)該好好活著，熱愛(ài)生活，珍惜寶貴的時(shí)光。

我更希望越來(lái)越多的醫(yī)生多一些憐憫之心。憐憫之心會(huì)給你動(dòng)力，去學(xué)習(xí)進(jìn)步和為患者尋找更好的治療方式。

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