作者：吳彥 北京大學(xué)人民醫(yī)院

我在臨床上經(jīng)常能看到這樣的病人：多年前在當?shù)蒯t(yī)院做心電圖，提示有ST段或T波改變，再結(jié)合平時偶然出現(xiàn)的胸痛胸悶的癥狀，醫(yī)生診斷其為“冠心病”、“心肌缺血”。這個帽子一戴就是幾十年，長期吃藥不說，還背負著極大的心理壓力。可某些年后到醫(yī)院做造影才發(fā)現(xiàn)，根本就沒有冠脈狹窄。要想明確排除冠心病的診斷，只有兩個辦法：一是冠脈造影檢查，是介入手術(shù)，將造影導(dǎo)管送至心臟，同時可以放支架，它是診斷冠心病的“金標準”；二是冠脈CT檢查，即一種特殊的增強CT檢查，只要圖像清晰、診斷無誤，排除冠心病診斷的準確性高達99%。除此以外，目前其他任何的心臟檢查均不能排除冠心病的診斷，如心臟超聲、心電圖等。

除了以下三類人，并不是所有人都需要做冠脈CT檢查。一是有多重冠心病危險因素的人群，如中老年男性，絕經(jīng)后的女性，長期吸煙史，長期高血壓、糖尿病、高脂血癥病史，長期生活方式不健康，長期高負荷工作等；二是臨床癥狀或其他檢查懷疑有冠心病可能的人群，如各種原因?qū)е碌男赝础⑿貝灐⒈餁狻⒀劳础⑵弊痈小?/font>劍突下痛、左上臂不適等，及心電圖、超聲、24小時動態(tài)心電圖等檢查懷疑有冠心病可能的人群；三是冠脈支架植入術(shù)后或搭橋術(shù)后的復(fù)查。以往支架植入術(shù)后的復(fù)查需要再次做造影檢查，患者痛苦且花費多，還需要住院，依從性差，現(xiàn)在應(yīng)用冠脈CT復(fù)查，簡單方便，門診就可以完成，大大方便了患者。冠脈CT的結(jié)果分為五類：

1．未見明確狹窄及斑塊，這說明冠脈血管沒有動脈粥樣硬化表現(xiàn)，是最好的結(jié)果；

2．可見粥樣硬化斑塊，狹窄＜20%，這是早期粥樣硬化改變，不會導(dǎo)致心肌缺血改變，但提醒患者需要用藥控制動脈粥樣硬化進程；

3.管腔輕度狹窄，狹窄程度20％～50%，一般也不會引起心肌缺血的各種癥狀，也不會建議冠脈造影檢查，但需要規(guī)范的藥物治療；

4．管腔中度狹窄，狹窄程度50%~70%，屬于臨界病變，這種情況最難判斷，因為它可能會引起心肌缺血的各種癥狀，一般建議行運動平板試驗、負荷心肌核素或心肌灌注MRI等功能學(xué)檢查，診斷是否存在心肌缺血，也可以直接進行冠脈造影檢查，明確冠脈狹窄情況，術(shù)中可以同時進行壓力導(dǎo)絲或血管內(nèi)超聲等更精確的檢查；

5．重度管腔狹窄，狹窄程度≥70%，這是嚴重冠心病的標志，一般建議患者行冠脈造影檢查，也可尋找心肌缺血的證據(jù)。

此外，冠脈CT還會提示斑塊性質(zhì)，一般分為三種：鈣化斑塊、非鈣化斑塊與混合斑塊。常規(guī)來說，非鈣化斑塊與混合斑塊較鈣化斑塊更加危險，更容易誘發(fā)心梗，特別是密度非常低的斑塊，具體需要專科醫(yī)師來解讀。還想提醒大家的是，冠脈CT報的血管狹窄百分之多少，只是一個虛數(shù)，是醫(yī)師根據(jù)一定方法估測的結(jié)果，并不是精確的數(shù)字，不必太過糾結(jié)；二是冠脈CT往往會高估狹窄程算，也就是說，如果患者后來做了冠脈造影檢查，往往會發(fā)現(xiàn)造影診斷的狹窄程度比冠脈CT的狹窄程度要輕，這是由于不同的成像方法差異所導(dǎo)致的，并不是說CT的結(jié)果不準確。

患者最擔(dān)心的問題通常有以下三個：

1．造影劑的問題：做冠脈CT前需注射含碘的造影劑，有極少部分人會存在造影劑過敏的反應(yīng)，主要包括身體發(fā)熱、皮疹、惡心嘔吐等，最嚴重會出現(xiàn)喉頭水腫、心源性休克等（發(fā)生率小于萬分之一），所以冠脈CT檢查后需要觀察一段時間再離開。對于腎功能不全的患者，碘造影劑的應(yīng)用需要慎重，要嚴格按照大夫的建議。

2．放射劑量的問題：很多患者擔(dān)心做一次冠脈CT會“吃”好多射線。事實上，隨著技術(shù)的進步，目前性能優(yōu)越的冠脈CT放射劑量得到了有效的控制，與普通的肺部CT掃描相似，可將放射劑量控制在20張胸片的范圍。

3．心率的問題：以前的冠脈CT要求患者不能有心律失常，心室率要求在60次／分以下，現(xiàn)在隨著技術(shù)進步，對心率的要求越來越少，即使是快速房顫的患者，都能夠進行清晰的冠脈成像。

冠脈CT目前雖不推薦作為查體必備，但對于懷疑有冠心病的人群，是非常適合的，無創(chuàng)準確、相對經(jīng)濟。此外，冠脈CT的意義不僅在診斷方面，對于手術(shù)醫(yī)師，冠脈CT能提供更多的解剖學(xué)信息，對疑難冠脈病變、血管變異、先天性心臟病等治療，都有著重要的指導(dǎo)價值。