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首頁 > 醫生頭條> 醫療資訊新聞> 胰腺癌治療病例分享

胰腺癌治療病例分享

妙手醫生

發布時間:2022-10-21閱讀量:867次閱讀
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作者:馬雪原首都醫科大學附屬北京潞河醫院

病例詳情患者男性,64歲,因左側腹部不適就診。CT顯示胰腺尾部約46 mm的囊性病變;懷疑惡性腫瘤。行PET-CT,顯示腫塊有FDG 聚集,SUVmax為7.1,未發現淋巴結或遠端轉移。

增強計算機斷層掃描(CT)和氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描(FDG-PET)/CT:A為增強CT水平圖像顯示胰腺尾部腫瘤,囊性病變直徑46 mm(箭頭);B為第一次手術前拍攝的FDG-PET/CT圖像:胰尾腫瘤中FDG聚集,SUVmax為7.1;C為第一次手術前拍攝的FDG-PET/CT圖像:腹主動脈周圍淋巴結中無FDG聚集;D為修訂化療方案前拍攝的FDG-PET/CT圖像:腹主動脈旁淋巴結中FDG聚集,SUVmax為3.0

診斷為可切除的胰尾癌。未進行新輔助化療,患者接受了前期手術,即遠端胰腺切除術和D2淋巴結清掃術。術中腹主動脈周圍淋巴結取樣為陰性。

術后發生了B級胰瘺,經保守引流治療后痊愈。病理診斷為胰腺浸潤性導管癌pT3N2M0 pStageIII(TNM惡性腫瘤分類,UICC第8版)。開始S-1輔助化療。

術后3個月,血清腫瘤標志物水平分別是:癌胚抗原(CEA): 5.1 ng/mL(于是化療改為“吉西他濱+蛋白結合型紫杉醇”聯合方案。

上述新方案化療4個周期后,患者所有腫瘤標志物水平均逐漸回到正常范圍內。繼續化療5個周期后,CT不再顯示局部復發,提示達到完全緩解。化療總共進行了29個周期,后期的周期中減少了藥物劑量。第29個化療周期后,患者出現突發性頭痛和嘔吐。CT顯示腦轉移瘤。MRI發現兩個病變:左額葉20 mm病變和左小腦32 mm病變,未見其他部位的轉移。患者出現腦高血壓癥狀,行緊急開顱手術。此次手術(從腫瘤切除算起是第二次手術)前1個月檢查的腫瘤標志物顯示無明顯升高。然而,在開顱術當天,CA19-9水平升高(86 U/mL)。相反,SPan-1和CEA水平略有升高(分別為34 U/mL和5.8 ng/mL)。術中腦脊液(CSF)樣本顯示CEA(89 ng/mL)、CA19-9(1442 U/mL)、DUPAN-2(220 U/mL)和SPan-1(390 U/mL)顯著升高。

轉移性腦腫瘤完全切除后,神經癥狀迅速改善,影像學檢查未觀察到殘余。由于得緊急手術干預以解決腦高血壓癥狀,術前未進行FDG-PET/CT檢查;然而,術后第7天進行的FDG-PET/CT檢查未發現FDG聚集,包括腹主動脈周圍淋巴結,懷疑是癌癥復發。患者于開顱術后第12天出院,當時無任何并發癥。

術后第7天進行的FDG-PET/CT檢查未發現FDG聚集,為了抑制局部復發,總共進行了53 Gy的局部放療。腦和原發腫瘤標本的病理檢查結果所示。免疫組化分析顯示腫瘤細胞CK7和CK19陽性,S100蛋白陰性,與原發腫瘤相似。此外,轉移性腦腫瘤CDX2陽性,Mib-1指數從50%增加到70%。然而,轉移性腦腫瘤的其他組織學和免疫組織化學特征與原發腫瘤不同。此外,無其他原發腫瘤,包括胃腸道腫瘤。

與原發的胰腺腫瘤相比,轉移性腦腫瘤的腫瘤突變負荷(TMB)有所增加(從6 Muts/Mb到8.7 Muts/Mb),臨床意義不明的基因突變增多(從8到15)。此外,在原發腫瘤中發現CDKN2A/B、MTAP和TP53突變,而在轉移性腦腫瘤中未發現突變。然而,在原發性和轉移性腫瘤中均發現KRAS和BRCA2突變。此外,轉移性腦腫瘤中KRAS的變異等位基因頻率顯著增加。開顱術后第30天,血清CEA降至5.4 ng/dL,CA19-9、CA125、DUPAN-2、SPan-1和彈性蛋白酶1(≤?300 ng/dL)均在標準范圍內。為重新評估腦脊液中的腫瘤標記物并進行細胞學診斷,進行腰椎穿刺。腦脊液中的腫瘤標志物為CEA(

討論:胰腺癌腦轉移的診斷與治療據報道,胰腺癌腦轉移的發生率為0.33–0.6%。因此,在臨床實踐中,胰腺癌常規隨訪期間很少進行腦部CT和MRI檢查。腫瘤標記物升高是判斷復發的有力指標;然而,在本病例中,直到患者出現顱內壓升高的癥狀,腫瘤標記物水平才顯著升高。這種現象可能歸因于血腦屏障(BBB)。BBB將中樞神經系統與身體其他部分分開,限制包括化療藥物在內的物質向大腦的轉移;只有分子量較小的脂溶性分子?

已經對切除的組織進行了基因面板測試,以確定專門的抗癌藥物。在原發性和轉移性腦腫瘤中發現了不同的突變基因。盡管癌種不同,基因突變的情形卻相似:據報道,肺癌轉移瘤和原發瘤中的突變并不相似;然而,在胰腺癌中也可能觀察到類似的情況。原發性和轉移性瘤中均發現KRAS和BRCA2突變。94%的胰腺癌患者出現KRAS突變,6%的胰腺癌患者出現BRCA2突變。有研究證明,奧拉帕利適用于BRCA2突變對鉑類藥物治療有反應的患者——然而,奧拉帕利的中心轉移性(the central transferability)較低;因此,療效可能有限。

根據歐洲神經腫瘤學會(EANO)和歐洲腫瘤內科學會(ESMO)的臨床實踐指南,當患者出現顱內壓升高引起的急性癥狀時,應考慮手術干預。

胰腺癌轉移到其他器官的患者通常預后不良。即使轉移性腦腫瘤可以切除,也可能需要額外的治療來實現根治。然而,最近的一些報道表明,孤立性腦轉移患者在切除轉移瘤后獲得了良好的長期預后。總結了對原發性和轉移性胰腺癌患者進行完全切除的腦轉移報告。

可以看到,大多數轉移瘤是等時性和單發的。兩例,包括我們目前的病例,描述了外周血中存在不相關的腫瘤標記物。由于原發瘤切除術后診斷腦轉移瘤的時間一般是1~6年;因此,即使生存時間超過5年的患者也可能發生單發性腦轉移。所有患者均行轉移性腦腫瘤切除術。在本病例中,積極手術切除后腦脊液中的腫瘤標記物顯著減少。有研究表明,參與研究的健康人群的CEA和CA19-9的血清/腦脊液比率分別為7.800和9.867。因此,CSF中CEA和CA19-9的參考范圍分別為?

還可以看到,有4例患者額外接受了放療;1例未經放療的患者后來出現腦轉移復發。

據報道,與單純手術切除相比,增加術后放療可更好地改善轉移性腦腫瘤局的部控制。因此,本病例中進行了術后放療。對行轉移性腦腫瘤切除術的患者進行全腦照射(WBR)。然而,據報道,放療后副作用包括進行性癡呆、共濟失調和尿失禁。最近有研究指出,挽救性立體定向放射外科(SR)并不次于WBR。因此,我們決定在本案中添加SR。因此,積極的外科手術切除和挽救SR可提高轉移瘤的局部控制率,改善預后。術后6個月,患者沒有復發。

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