作者：耿敖 北京市第一中西醫結合醫院

心力衰竭患者常常合并一種或多種合并癥。心衰與合并癥之間相互影響，可能形成惡性循環。早期識別并評估、科學合理地做好心衰合并癥的管理有助于改善心衰患者預后、癥狀及生活質量。本文主要介紹糖尿病、鐵缺乏和貧血、腎功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、甲狀腺疾病、高脂血癥、痛風和關節炎、勃起功能障礙等8種心衰合并癥的管理建議。
1.糖尿病
心衰的治療在糖尿病患者和非糖尿病患者中是相似的，而降糖藥物對心衰患者的作用各不相同，須優先選擇既安全又能減少心衰相關事件的藥物。近年來指南推薦SGLT抑制劑卡格列凈、達格列凈、恩格列凈、艾托格列凈或索格列凈用于2型糖尿病合并心血管疾病和/或心血管危險因素或慢性腎臟病患者，以預防心衰、心血管死亡及腎功能惡化。達格列凈和恩格列凈也適用于2型糖尿病合并HFrEF患者。根據觀察性研究結果，與胰島素和磺脲類藥物相比，二甲雙胍對心衰患者是安全的；然而，由于存在乳酸酸中毒風險，不推薦eGFR<30 mL/min/1.73 m2或肝功能不全的患者使用。在一項納入糖尿病患者的試驗中，DPP-4抑制劑沙格列汀組的心衰住院率增加了27%。阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心衰事件與安慰劑組相比無顯著差異。總體而言，在DPP-4抑制劑試驗和薈萃分析中，該類藥物對死亡率或心血管事件的影響是中性的。因此，不推薦使用這些藥物來減少糖尿病合并心衰患者的心血管事件。GLP-1受體激動劑可降低糖尿病患者的心梗、卒中和心血管死亡風險，但可能不會降低心衰發生率。因此，不推薦使用GLP-1受體激動劑來預防心衰事件。1型糖尿病和部分2型糖尿病患者（尤其是在β細胞功能衰竭時）需要使用胰島素來控制高血糖。胰島素具有保鈉作用，有人擔心它可能會加劇心衰患者的體液潴留。事實上，隨機對照試驗顯示，胰島素并未增加2型糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損患者的心衰風險。如果心衰患者需要使用胰島素，建議監測患者在治療開始后是否出現心衰惡化的表現。
一些研究發現，磺脲類藥物與較高的心衰事件風險相關。因此，它們不是心衰患者的首選治療方法。如果需要，應監測患者在治療開始后是否出現心衰惡化的表現。噻唑烷二酮類（格列酮類）會導致鈉和水潴留，并增加心衰惡化和住院的風險，因此心衰的患者禁用。
2.鐵缺乏和貧血
鐵缺乏可獨立于貧血而存在。慢性心衰患者中有55%伴鐵缺乏，急性心衰患者中有80%伴缺鐵。建議所有的心衰患者定期檢測全血細胞計數、血清特蛋白濃度和TSAT，來篩查貧血和鐵缺乏。發現貧血和/或缺鐵應及時進行適當的檢查以確定其原因。
促紅細胞生成素刺激劑不適用于治療心衰貧血。隨機對照試驗表明，靜脈注射羧基麥芽糖鐵是安全的，可改善HFrEF合并鐵缺乏患者的癥狀、運動能力和QOL，并改善臨床預后。口服鐵劑不能有效補充鐵質，也不能改善HFrEF合并鐵缺乏患者的運動能力，因此，不推薦將其用于治療心衰患者的鐵缺乏癥。
3.腎功能不全
患者開始使用RAAS抑制劑、ARNI或SGLT2抑制劑時，腎小球濾過壓降低，GFR降低，血清肌酐水平升高。不過這種變化通常是短暫的，腎功能的短暫下降不應作為中斷藥物的理由。血清肌酐較基線增加<50%只要低于266 μmol/L（3 mg/dL），或eGFR比基線降低<10%只要超過25 mL/min/1.73 m2，是可以接受的。
對于利尿劑治療，當患者沒有充血時，急性心衰治療期間血清肌酐的小幅和短暫升高與較差的預后無關。β受體阻滯劑可降低輕度（eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2）和中度（eGFR 30–44 mL/min/1.73 m2）腎功能不全的HFrEF患者的死亡率，而關于重度（eGFR <30 mL/min/1.73 m2）腎功能不全患者的證據有限。與依那普利相比，沙庫巴曲纈沙坦可以延緩腎功能下降。與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可以延緩HFrEF合并CKD患者的腎功能下降。
4.慢性阻塞性肺疾病
20%的心衰患者合并COPD。由于癥狀和體征的重疊，可能難以區分心衰和COPD。推薦使用肺活量測定法進行肺功能檢測作為首選診斷工具，并應考慮用于疑似COPD的患者。COPD患者對心衰治療通常具有良好的耐受性。GOLD和GINA指南均認為，盡管β受體阻滯劑可能會導致患者的肺功能下降，但在COPD和哮喘中均不是禁忌。GINA指出，考慮到相對風險和獲益，不應將哮喘視為心臟選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾或奈比洛爾）的絕對禁忌證。使用心臟選擇性β受體阻滯劑時，應從低劑量開始，并密切監測氣道阻塞的征象，如喘息、氣短、呼氣時間延長。盡管未在心衰患者中進行評估，但吸入性皮質類固醇和β腎上腺素能激動劑似乎不會增加高危患者的心血管事件，包括心衰。此外，優化COPD管理可以改善心臟功能。
5.甲狀腺疾病
建議所有的心衰患者進行甲狀腺功能評估，因為甲減和甲亢都可能導致或者誘發心衰。甲狀腺疾病的治療應遵循內分泌指南。沒有隨機試驗評估甲狀腺替代治療對亞臨床甲減的療效，但普遍認為應在TSH >10 mIU/L時予以糾正，尤其是對于<70歲的患者；也可以考慮在較低的TSH水平（7–10 mIU/L）下進行校正。
6.高脂血癥
根據目前的證據，不推薦在沒有其他使用指征（例如CAD）的心衰患者中常規使用他汀類藥物。已經接受過他汀類藥物治療的心衰患者無需停用他汀類藥物。
7.痛風和關節炎
在慢性心衰患者中，高尿酸血癥的患病率高達50%。推薦別嘌呤醇作為無禁忌證的心衰患者的首選降尿酸藥物。沒有證據表明降尿酸治療對心衰患者的左心室功能、癥狀或結局有有益影響。關于急性痛風發作的治療，非甾體類抗炎藥（NSAID）會惡化腎功能并導致急性心衰失代償。應首選秋水仙堿，因為它的副作用較小。秋水仙堿也應謹慎用于嚴重腎功能不全的患者，并且禁用于透析患者。
對于關節炎患者，NSAID是相對禁忌的，因為可能導致心衰患者出現急性代償失調。用于治療類風濕性關節炎的疾病緩解藥物在心衰中的安全性尚未確定。
8.勃起功能障礙
利尿劑和β受體阻滯劑等心血管藥物與勃起功能障礙有關。對于勃起功能障礙的治療，5型磷酸二酯酶抑制劑對代償性心衰患者通常是安全有效的。5型磷酸二酯酶抑制劑不應用于接受硝酸鹽類藥物治療的患者，且不應在服用西地那非或伐地那非24小時內或服用他達拉非后48小時內服用硝酸鹽類藥物。

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