慢性萎縮性胃炎(CAG)是癌前疾病,屬于消化系統疑難病范疇,其反復發作的胃脘脹滿、胃脘痛等癥狀,使患者的生活質量顯著降低,雖短時間內并不能危及患者生命,但具有癌變的風險。

近年來,CAG 的發病率正逐年升高 [1] ,而其治療仍缺乏特效藥物,長期不加干預或干預不當,會使 CAG 由黏膜萎縮發展為黏膜的癌前病變,即腸上皮化生、異型增生,最終有癌變的可能 [2] 。

因而 CAG的早期診斷、早期治療對降低胃癌發病率很有必要,尤其是當 CAG 伴癌前病變時,更需要引起足夠的重視。

而中醫藥在 CAG 伴癌前病變的治療中有著顯著的優勢 [3鄄4] ,甚至可以減緩癌變進展。

臨床實踐發現,針對 CAG 的中藥治療,以半夏瀉心湯為基礎方并進行加減用藥,可以有效的改善 CAG伴癌前病變患者的癥狀,長期用藥可以減緩其進展,甚至逆轉病程。

據此,筆者根據臨床經驗,以半夏瀉心湯為基礎方治療 CAG 伴癌前病變,相關理論闡述及用藥分析如下。

1慢性萎縮性胃炎伴癌前病變的基本病機

CAG 伴癌前病變臨床癥狀譜雖然很廣,但以胃脘脹滿、胃脘痛最為常見,應屬中醫“胃痞冶“胃痛冶“痞滿冶等范疇,病位在胃,與脾、肝關系密切。 

《靈樞·營衛生會》:“故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大腸。”

《素問·經脈別論有云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱。”

脾與胃居于中焦,胃主受納腐熟水谷,其精微經脾運化,轉輸津液以達全身,其糟粕經胃下傳,借大腸傳導功能以排出體外。 

故胃以降為順,脾以升為和。肝為木臟,性喜條達,主疏泄,條暢氣機。 

葉天士在《臨證指南醫案》中指出了肝胃之間的聯系“醒胃必先制肝冶“培土必先制木冶“通補陽明,開泄厥陰冶“制肝木,抑胃土冶。 

肝氣疏泄不及,則土失木疏,氣壅而滯,導致脾氣難升,胃氣不降;

肝氣疏泄太過,橫逆犯胃而致肝胃不和,胃氣隨升發之肝氣而上逆,故肝失疏泄必將影響脾胃升降功能。 

脾胃升降相因、納運協調,則脾胃健運,生化有源,諸病不生;脾胃升降失職,升清降濁功能失調,“清氣在下,則生飧泄,濁氣在上,則生 脹冶,因而常出現胃痞、痞滿等癥狀。陰陽是事物兩對立面的屬性。陰主靜,陽主動,人體“陰平陽秘”,則“精神乃治冶“陰陽離絕冶,則“精氣乃絕冶。

《素問·異法方宜論》對痞滿的病機做出概括:“臟寒生滿病。”

《諸病源候論》則提出:“諸否者,營衛不和,陰陽隔絕,臟腑否塞而不宣,故謂之否（痞）。”

《景岳全書·心腹痛》指出胃脘痛的寒熱病機:“胃脘痛證……因寒者常居八九,因熱者十惟一二……蓋寒則凝滯,凝滯則氣逆,氣逆則痛脹由生。”

《證治匯補·心痛》:“服寒藥過多,致脾胃虛弱,胃脘作痛。”

寒為陰,熱為陽,因而無論胃痞、痞滿或胃脘痛,其病機總不外乎脾胃陰陽失調。綜合以上對脾胃病機變化的理論闡述,筆者認為,CAG伴癌前病變的基本病機是氣機升降失常,脾胃陰陽失調。

2 半夏瀉心湯與慢性萎縮性胃炎伴癌前病變方證相應

半夏瀉心湯方出自于張仲景《傷寒論》第 149 條:

“但滿不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”

以及《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之。”

由仲景對半夏瀉心湯的闡述可知,該方可以治療由于傷寒誤治之后產生的變證,臨床表現為胃痞、嘔吐、腸鳴、下利等脾胃升降失常的癥狀。

半夏瀉心湯方中以半夏、黃芩、黃連、干姜為主藥,半夏味辛能散能行,可開痞結之氣,黃芩、黃連味苦能泄能燥,可降上逆之氣,干姜辛溫能通,可散凝滯之寒邪。

而其輔藥人參、甘草、大棗,甘溫補中,使正復邪去,助中焦脾胃恢復升清降濁的功能。

同時,本方半夏、干姜為辛溫藥,黃芩、黃連為苦寒藥,辛溫與苦寒并用,祛邪與扶正同行,意在調節脾胃陰陽平衡,使之達到陰平陽秘的狀態。

而 CAG 伴癌前病變的基本病機是氣機升降失常,脾胃陰陽失調,與半夏瀉心湯方證對應,因而半夏瀉心湯可以作為治療 CAG 伴癌前病變的基礎方。

此外,臨床研究也證實,半夏瀉心湯治療 CAG 療效顯著。

如以半夏瀉心湯為主方的胃康寧顆粒在治療 CAG 的40例觀察中,無論在臨床癥狀、胃鏡下表現還是病理分級上,均有明顯改善 [5、6] 。

楊晉翔等 [7] 對半夏瀉心湯加減方治療CAG 的臨床療效進行了系統評價,結果表明,半夏瀉心湯加減方在 CAG 的臨床和內鏡療效方面優于對照組。

3、臨床加減的主要依據

半夏瀉心湯作為 CAG 伴癌前病變的基礎方,在具體遣方用藥時,不可僅用原方治療,尚需根據 CAG 伴癌前病變患者的病機特點,進行加減用藥。

臨床中常發現 CAG 伴癌前病變患者常有肝氣郁結、濕濁阻滯、氣滯血瘀、先天稟賦薄弱、后天久勞傷正的表現,可凝練為“郁冶 “滯冶 “瘀冶 “虛冶“勞冶五種病機變化,臨床個體化論治時,可依此加減用藥。

現就此五種病機變化如何指導臨床加減用藥進行闡述。

3. 1 郁

郁,指氣郁,為情志抑郁的表現。有研究表明,CAG 患者中抑郁癥狀高度流行 [8] ,長期抑郁可以引起胃腸道炎癥 [9] ,因此抑郁是 CAG 發生的危險因素。

臨床常見心情抑郁、情緒不寧、脅肋脹痛等癥狀。《素問·舉痛論》:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣。”

《靈樞·本神》言:“愁憂者,氣閉塞而不行。”

所以,氣郁對人體最直接的影響就是影響氣機正常運行,使其留著阻滯,而發痞滿。為此,情志抑郁者,可加入花類藥以調暢氣機。

花類藥質輕而上浮,辛散而不耗氣,可預防損傷脾胃之弊。常用中藥有玫瑰花、綠萼梅、合歡花、八月札等。

玫瑰花性溫,味辛、微苦,有疏肝解郁,活血止痛之效;

綠萼梅性偏涼,味微酸澀,可疏肝解郁,和中化痰;

合歡花性平,味甘,可解郁安神;

八月札性寒,味甘,有疏肝理氣,活血祛瘀之效。

臨床實踐中發現,玫瑰花、綠萼梅疏肝解郁功效最為卓著,而玫瑰花性溫,綠萼梅偏涼,溫可通行,故玫瑰花更常用于行氣解郁,最大劑量可用至 30 g,臨床每獲良效。

3. 2 滯

滯,為黏滯之義,是濕濁的特征表現。

《素問·陰陽應象大論》有:“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾。”

《素問·奇病論》云:“此人必數食甘美而多肥,肥者令內熱,甘者令中滿。”

指出濕濁阻滯中焦,進而引起痞滿癥狀。

另外,《蘭室秘藏·中滿腹脹》提及:“或多食寒涼,及脾胃久虛之人,胃中寒則脹滿,或臟寒生滿病。”

“亦有膏粱之人,濕熱郁于內而成脹滿者。”

說明無論寒、熱,與濕相合,則均可導致痞滿。

寒濕阻遏氣機,陽氣不布,胃腑失于溫煦,陽氣無以散寒、化濕,終致寒邪凝滯,濕濁壅阻,而易發生腸化、異型增生等增生性病變;

濕熱阻滯中焦,熱蒸肉腐,致使胃脘黏膜糜爛,促進 CAG 的進展。

因此濕濁阻滯是損傷胃脘,引起 CAG伴癌變的重要因素。

所以,濕邪阻滯者,加藿香、佩蘭芳香化濕;

效果不明顯時,再加炒白術、炒蒼術健脾燥濕,茯苓利濕健脾,黃芪益氣升清。

濕熱偏盛者,加大黃瀉熱散痞;

寒濕偏盛者,加晚蠶砂溫胃化濁,炮附子溫陽散寒。

《素問·至真要大論》:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”

脾虛生濕,濕礙脾運,治療上需要健脾、利濕同步進行。

因此可以認為,對于內生濕濁,治濕不健脾,非其治也。

3. 3 瘀

CAG 伴癌前病變為慢性遷延性疾病,一旦患病,臨床難以治愈,久而久之,甚至進展為胃癌。

葉天士有“久病入絡冶之說,病久而不愈,傳于絡脈血分,絡脈瘀阻而發為瘀血。

《金匱要略》中提到:“夫病痼疾,加以卒病。痼疾即指慢性難治性疾病,即“久病”。

《靈樞·壽夭剛柔》:“久痹不去身者,視其血絡,盡出其血。”

《靈樞·百病始生》:“是故虛邪之中人也……留而不去,則傳舍于絡脈……留而不去,則傳舍于經……留著于脈,稽留而不去,息而成積。或著孫脈,若著絡脈。”

這即是 CAG 伴癌前病變發病日久而致胃絡瘀阻的機理。

胃絡瘀滯不通,故常見痞滿、疼痛等癥。

胃絡受阻,則氣血不能榮養胃脘,黏膜萎縮,甚至出現腸化、異型增生等類似癥瘕積聚的表現。

臨床在治療血瘀證明顯的 CAG 伴癌前病變時,常以基礎方加用郁金、桃仁、丹參、紅花以行氣活血,或用九香蟲、地龍等藥取其蟲蟻搜剔絡脈之效;

或血瘀證不明顯時,亦需考慮久病入絡,治療時必稍加活血藥,如丹參、紅花、桃仁等。

然而,臨床運用活血通絡藥物時,常發現蟲蟻類活血藥逐瘀效力太強,易損傷脾胃或消耗元氣,而產生邪去正虛之弊,因此為防止耗傷正氣,蟲蟻類藥物用量宜輕,并適當加入一些健脾益氣的藥物,如太子參、炒白術、炒蒼術之類。

3. 4 虛

虛,這里特指先天稟賦不足。

CAG 伴癌前病變臨床常見虛實夾雜證候,虛損為其中病機轉化的關鍵因素。

現代醫學研究也表明,免疫力低下的 CAG 伴癌前病變患者,更容易誘發癌變。

患者若先天元氣不充,則脾胃無所濡養,氣血化源不足,臟腑精氣不充,胃腑功能薄弱,不能耐受飲食不節、六淫、七情等邪氣的侵襲,故而胃腑發生病變。

臨床上脾胃虛弱證是 CAG 伴癌前病變的常見證型,故常配伍健脾藥,如炒谷芽、炒麥芽、炒白術、炒蒼術,總以 30 g 為起始量,重在扶助脾氣,恢復其健運之職。

脾胃虛弱常伴有食積,可加入雞內金、焦三仙以消食、化積、健脾。

總之,脾虛證臨證加減時,以健脾消積為原則,恢復脾胃升降、納運功能。另外,需要注意的是,健脾藥常用上述“動冶藥,即補虛不礙中焦運化,以動中求補,方能健脾而恢復升清降濁的功用。

3. 5 勞

勞,指后天久勞傷正,包括勞力、勞心、房室勞。

勞與虛不同,勞重點闡述的是后天生活方式中的“生病起于過用冶,虛為先天不足所致。

現代人的勞主要包含勞力、勞心和房室勞三方面。《素問·舉痛論》說:“勞則氣耗。”

故勞力常損傷元氣,亦致脾胃受損。

勞心者,思慮過多。因思慮傷脾,思則氣結,故多有脾氣受損,氣機郁而不行的臨床表現,以胃脘痞悶為常見。

另外,由于現代人“以酒為漿,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時御神,務快其心,逆于生樂,起居無節冶,久而久之,則腎精不足,此為房室勞。

《素問·通評虛實論》“精氣奪則虛冶,故腎精不足,導致臟腑、氣血、陰陽俱損。脾胃虛弱,故痰濕內生;氣虛血瘀,痰瘀互結而胃絡受阻,導致胃痞或胃脘痛。

由于脾為后天之本,故在治療用藥時,無論勞心、勞力,還是房室勞,均需以脾胃為調治重點,以半夏瀉心湯為基礎方,脾氣不足者,加蒼術、白術;

腎陽虛偏盛者,則加四神丸;胃陰不足者則加沙參麥冬湯;

肝陰不足難以入眠者,則加酸棗仁,且酸棗仁常大劑量使用,達 60 g;

血虛者,加當歸、黃芪以補氣生血。

勞耗日久,則易致濁邪深入,邪氣阻絡,故在補虛的基礎上需要稍稍添加化痰、祛濕、活血、行氣之藥。

4 驗案舉隅

患者,女,59 歲,以胃脘痞滿 10 年余，于 2016 年 10 月6 日來診。

患者自訴 10 余年前因進食后感胃脘痞滿,自服枳術寬中膠囊后緩解,此后間斷發作,昨日胃脘痞滿又作,服用枳術寬中膠囊后無效,遂來門診就診。

門診予胃鏡檢查提示:

慢性萎縮性胃炎。

病理提示:輕度腸化。

刻下癥:患者胃脘痞滿不適,無腹痛,無呃逆,無惡心嘔吐,無胸悶心慌,無頭痛頭暈,無口干口苦,無眼干耳鳴,自汗出,納差,小便可,大便不暢,眠差,近期體重未見明顯下降。

舌診:舌質紅,有齒痕,苔白。

脈診:脈細。

由患者主訴胃脘痞滿,以及納差及舌脈情況,可以判定患者為中醫胃痞病,脾胃虛弱證;西醫診斷:慢性萎縮性胃炎伴輕度腸化。

追問患者平素飲食情況,自訴由于工作原因,不按時就餐,三餐無規律,或饑或飽,飲食過快。

患者脾胃素虛,又因飲食不節,損傷脾胃,故見痞滿,屬加減用藥中中醫病機變化之虛的范疇,故治以辛開苦降,健脾益氣,以半夏瀉心湯為主方,加入健脾之藥。

處方:

清半夏 10 g、黃芩10 g、黃連8 g、干姜10 g、太子參30 g、黃芪30 g、炒酸棗仁 30 g、炒谷芽 30 g、炒麥芽 30 g、生姜 6 片,大棗 3 枚,6 劑,水煎服。

囑患者飲食不宜過快、過飽,三餐定時,禁食生冷辛辣油膩刺激之品,保持心平氣和。

2016 年 10 月 15 日二診:患者自訴失眠情況未改善,痞滿減輕,食欲仍差。前方加炒棗仁至 60 g,炒蒼術、炒白術各30 g,12 劑,水煎服。

2016 年10 月28 日三診:患者失眠情況好轉,食欲可,痞滿癥狀幾無,前方不變,繼續服用 12 劑。繼續囑咐其注意飲食習慣。

后患者未再復診,隨訪患者胃脘痞滿未再發作。

按

CAG 伴癌前病變是慢性難治性疾病,現代醫學并無特效藥物,只能對癥治療或消除危險因素。臨床上患者反映癥狀難以控制,反復發作。因此,剖析本病的病機,以辛開苦降為基本大法,從虛致病角度,在半夏瀉心湯基礎上加入健運脾氣的藥物,方證對應,故能取得良好效果,有效控制癥狀。

此外,郁、滯、瘀、虛、勞為現代人先天與后天因素共同作用引起的病機變化,是現代人的通病,這 5 種病機變化,不僅僅存在于 CAG 伴癌前病變中,也常見于其他慢性疾病,如癌癥等,可供臨床治療參考。

來源：胃腸病，環球中醫藥 2019 年 2 月第 12 卷第 2 期，因篇幅問題，參考文獻略去。