作者：石潔 中國中醫科學院廣安門醫院

糖尿病（DM）是心血管粥樣硬化疾病的主要危險因素之一。臨床上，慢性冠脈疾病患者往往患有多年糖尿病史。對于有糖尿病基礎的慢性冠脈疾病的患者，目前尚不清楚侵入性治療能否讓患者受益。

2019年AHA年會上，研究ISCHEMIA結果顯示，與最佳藥物治療相比，在藥物治療基礎上進行的侵入性治療并不能使伴有中重度心肌缺血的慢性冠脈疾病（CCD）患者獲益更多。一些大規模隨機對照試驗調查了補充脂肪酸對心血管終點的影響，發現可能有益于減少動脈粥樣硬化性心血管事件的風險；然而，在這些試驗中，研究者也發現，其可能會增加心房顫動風險，而且與補充的劑量有關。盡管已采用最佳口服藥物治療，患者可能也會出現急性失代償期心衰，短期使用正性肌力藥可改善患者的心功能及癥狀，但也可能會增加心肌耗氧量，加重心肌缺血，增加發生心律失常和死亡的概率。傳統的正性肌力藥物增強心肌收縮力，不顯著增加心率，且對血管有一定的擴張作用，降低外周阻力，增加心輸出量而心肌耗氧不顯著增加。在最新的診治指南中，提出了不常規推薦正性肌力藥物，除非患者低灌注證據且標準治療效果不佳，可考慮使用正性肌力藥物，以改善外周灌注和維持終末器官功能

在近期Circulation發布了一篇對ISCHEMIA和ISCHEMIA CKD合并結果試驗的亞組分析，全面評估了侵入性治療，對于有糖尿病基礎的CCD患者的全因死亡或心肌梗死事件的影響。該研究納入了來自ISCHEMIA 研究研究共計5,900名患有中重度心肌缺血的參與者。患者平均年齡為64歲，其中24%為女性，平均腎小球濾過率為80 ml/min/1.73²。糖尿病患者平均糖化血紅蛋白為7%，占總人數的43%， 30%的患者接受了胰島素治療。患者被隨機分為侵入治療組或者單純藥物治療。侵入治療組包括使用藥物治療，以及對適合患者使用冠脈造影再通治療（包括冠脈介入或者冠脈搭橋）。其有25%接受了冠脈搭橋，75%接受了介入手術。主要結局指標為全因死亡和非致死性心梗的復合結局指標，平均隨訪時間為3.1年。在糖尿病人群中死亡或心梗事件生存率為54%。相比沒有糖尿病的患者，患有糖尿病的病人無死亡或心梗事件生存率下降了12%。死亡或心梗發生率為19%，而在為12%，兩組有顯著的統計學差異。死亡或心梗的發生風險在不同的糖尿病患者中也有不同。其中得到胰島素治療的糖尿病患者的無死亡或心梗事件生存率的在所有人群中最低。研究還發現，不論是否有糖尿病基礎的慢性冠脈疾病的患者，相比藥物治療，侵入性治療沒有顯著差異。目前對糖尿病患者進行藥物治療仍然是糖尿病患者治療的基石。常用降糖藥分為口服降糖藥和注射降糖藥。口服降糖藥主要包括：促胰島素分泌劑（磺脲類和非磺脲類（格列奈類））、二甲雙胍類、α-糖苷酶抑制劑類、噻唑烷二酮衍生物、DDP-4酶抑制劑。而注射降糖藥主要是：胰島素、GLP-1受體激動劑。其中促胰島素分泌劑（磺脲類、非磺脲類），磺脲類第一代：甲苯磺丁；第二代格列吡嗪、格列齊特、格列本脲、格列喹酮；第三代格列美脲。降糖效果： 格列本脲>格列吡嗪>格列喹酮>格列齊特。非磺脲類主要包括瑞格列奈、那格列奈、瑞格列奈（諾和龍）用于餐后血糖的控制。二甲雙胍類首選患者：兒童、超重和肥胖型2型糖尿病，降糖作用：促進外周組織攝取葡萄糖、抑制葡萄糖異生、降低肝糖原輸出、延遲葡萄糖在腸道吸收；禁用：腎功能損害患者。α-糖苷酶抑制劑競爭性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1，4—糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖。代表藥物伏格列波糖、阿卡波糖等。對小腸黏膜的α—葡萄苷酶（麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖強，對來源于胰腺的α—淀粉酶的抑制作用弱。胰島素增敏劑包括 羅格列酮、吡格列酮、二肽基肽酶-4。GLP-1受體激動劑能夠增強胰島素分泌、抑制胰高血糖分泌、延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進食量。