作者：王巨會(huì) 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院

糖尿病腎臟病變是糖尿病患者的一個(gè)重要并發(fā)癥，其中最特征性的乃是糖尿病腎小球硬化癥，即所謂的糖尿病腎病，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并發(fā)癥之一。此外，糖尿病尚可導(dǎo)致腎動(dòng)脈和腎小動(dòng)脈硬化和使泌尿道感染及造影劑性腎病等發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加。

DN的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不十分明確，一般認(rèn)為可能為多因素所致，主要包括代謝紊亂、腎小球血流動(dòng)力學(xué)改變和遺傳易感性等，其中代謝紊亂可能為其先決條件。代謝紊亂包括糖代謝紊亂和脂代謝紊亂，包括：(1)腎小球組織蛋白的非酶糖化。(2)山梨醇旁路代謝的活化。(3)蛋白激酶C活性增加。(4)高血糖可使腎小球系膜細(xì)胞表達(dá)和合成膠原蛋白。(5)細(xì)胞因子作用等。

糖尿病性腎病中醫(yī)治療方法首先要對(duì)患者做辯證分型，比如：肝腎氣陰兩虛型，治以滋補(bǔ)肝腎，益氣活血。脾腎氣陽(yáng)兩虛型，治以補(bǔ)益脾腎，益氣活血。心腎氣陽(yáng)兩虛型，治以益氣養(yǎng)心，通陽(yáng)活血利水。

病例實(shí)解：男，56歲，身高164cm，體質(zhì)量74kg，BMI 27.51kg/m2。2011年1月初診。2型糖尿病14年，已經(jīng)出現(xiàn)糖尿病腎病，糖尿病周圍神經(jīng)病變，高血壓病20年，冠心病20年。刻下癥：雙下肢膝以下重度水腫，雙手指腫脹，雙眼瞼浮腫；神疲乏力；畏寒，納差；嗜睡；大便調(diào)，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐膩，脈偏沉弱。血壓（BP )165/90 mmHg，肌酐（CR） 267μmol/L。

中醫(yī)診斷：消渴病，證屬寒滯經(jīng)脈、水濕內(nèi)停。

治法：溫陽(yáng)散寒、利水消腫。

方藥：以大黃附子湯加減。

大黃15g，白附子15g，黃芪30g，丹參30g，茯苓120g。

2011年9月5日第9診：患者服用上方加減8個(gè)月。刻下癥：雙足面及足踝水腫，手腫脹及眼瞼浮腫基本消失；仍神疲乏力，活動(dòng)后明顯，仍有嗜睡，納可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黃膩，脈弦硬略滑數(shù)。輔助檢查：BP 140/85 mmHg，尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，膽固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2h PG 11.2mmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量3.9g。治療改以益氣通絡(luò)、利水消腫為法。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，酒大黃15g，黃連15g，神曲9g，丹參30g，水蛭粉3g，生姜15g。

2012年5月7日第13診：患者服用上方加減8個(gè)月。刻下癥：雙下肢時(shí)有輕度水腫，乏力，多食易饑，時(shí)有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齒痕，苔腐膩，脈沉偏澀。輔助檢查：BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量 3.62g。

方藥：黃芪45g，茯苓120g，澤瀉45g，酒大黃9g，川芎15g，白芍15g，當(dāng)歸15g，水蛭粉6g（分兩次沖服）。

2013年7月8日第23診：患者服用上方加減14個(gè)月。刻下癥：雙下肢乏力，雙腳踝處仍時(shí)有水腫，納眠可，二便調(diào)。舌胖大，有齒痕，舌底滯，苔膩黃白相間，脈偏弦稍弱。輔助檢查：BP 120/80 mmHg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24小時(shí)尿蛋白定量2.25g。

方藥：生黃芪45g，茯苓120g，澤瀉30g，水蛭粉6g（分兩次沖服），丹參15g，生大黃9g。其后患者癥狀未再發(fā)，不再隨診。

總結(jié)來(lái)看，患者水濕內(nèi)停，水屬陰，陰盛則陽(yáng)衰，故見(jiàn)畏寒；一方面濕性重著，故見(jiàn)雙下肢沉重乏力；另一方面濕阻氣機(jī)，清氣不升故見(jiàn)神疲，嗜睡，脈沉；水濕困脾，故見(jiàn)納差。證屬寒滯經(jīng)脈、水濕內(nèi)停，治宜溫陽(yáng)散寒、利水消腫。靶方選用大黃附子湯以溫腎降濁，加用黃芪以補(bǔ)氣升陽(yáng)固澀，丹參活血養(yǎng)血，黃芪配伍丹參以益氣養(yǎng)血、通絡(luò)瀉濁；加用大量茯苓以利水消腫降壓。第9診次時(shí)，患者已無(wú)畏寒之陽(yáng)虛表現(xiàn)，但仍有水腫及蛋白尿，故改用仝氏益氣消水湯合仝氏芪丹軍蛭湯，以益氣活血、利水通腎絡(luò)；患者血糖偏高，加用黃連以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13診，患者癥狀及指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，血糖及血脂均得到控制，故去黃連和神曲，但患者出現(xiàn)心悸的癥狀，為氣虛血瘀的表現(xiàn)，加用川芎、白芍、當(dāng)歸以活血養(yǎng)陰；水蛭粉加量以加強(qiáng)減少蛋白尿之效。第23診，患者癥狀緩解，繼續(xù)應(yīng)用上方，水腫有所減輕，血壓控制良好，故保持茯苓用量，減少澤瀉用量。