作者：馬云峰良鄉醫院

許多患有慢性腎病的患者會有高血壓并發癥，需要長期服用降壓藥。但高血壓是一種非常頑固的疾病，尤其是在腎友們身上，由于腎功能的損壞，高血壓會變得更加難纏。導致難治性高血壓的因素主要包括:患者依從性差;外源性因素的影響;繼發性高血壓;單純收縮期高血壓控制困難;抗AT1受體自身抗體的存在等;正確測量血壓評價高血壓的基本要求。現階段，在臨床上并沒有完全根治高血壓的方法，所以高血壓的治療目的，在于幫助患者降血壓。如果用藥之后高血壓沒有得到有效的控制，患者還可能會懷疑醫生的治療手段是否正確，依從性變差，醫患雙方之間的信任關系也就容易出現裂痕。如此種種，便是它為什么會被貼上“難治”這一標簽的原因。

讓患者的血液可以達標，進而減少患者出現心、腦血管疾病的情況。因為患有高血壓的患者，經常會伴隨著糖尿病、膽固醇等疾病。高血壓患者只有堅持科學一合理的生活習慣，以及根據醫生囑咐，按時服用降壓藥，才能在血壓的有效控制中，讓自己的血壓達標，這步復健康。首先是沒有正確使用抗高血壓藥物。美國心臟病學會的這份聲明指出，因為降血壓藥物的用藥方案可能較昂貴，并且會帶來不良副作用，所以應該服用降血壓藥物的患者中有50%~80％的人未能正確服藥，這可能會導致血壓控制不佳。痛風患者禁用噻嗪類利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。此外，長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意其導致電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應的可能性。

利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物使用。由于單藥治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達標，多數患者需要聯合用藥。研究表明，聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB 或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應小，臨床獲益多。利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效，優勢互補。這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用后液體潴留作用。利尿劑與β 受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此，應盡量避免這兩種藥物聯合使用。如兩種藥物聯用時血壓仍未達標，則需換用另外兩種藥物或聯用三種藥物，此時推薦使用有效劑量的ACEI 或ARB、CCB 及利尿劑聯用。

建議使用自測血壓及動態血壓監測。處理難治性高血壓的對策包括:排除假性難治性高血壓;提高患者依從性;盡量排除外源性因素的干擾;尋找可能存在的繼發性高血壓原因等。因此，高血壓的治療，一般都屬于綜合性的治療措施。除此之外，根據患者病情程度不同，患者的降壓目標則會不同。普通高血壓患者的降壓目的，需要在140/90mmHg以下。

合理用藥是指用現代的、系統的、綜合性的醫學、藥學和管理學知識來指導用藥，使臨床藥物治療安全有效、符合患者經濟要求:同時也是一項專業性較強的邊緣科學，屬于臨床藥學的核心”。在臨床治療中合理用藥是重要的組成部分。在臨床上用藥得當可以縮短療程，提高治愈率。應用改善生活方式和包括利尿劑在內的合理搭配足量的至少3種抗高血壓藥物治療仍不能使收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)控制到目標水平時稱為難治性高血壓(或顧固性EH)，內皮素是一種對血管平滑肌有強烈收縮作用的多肽物質，其收縮血管作用比【血管緊張素Ⅱ】還強十倍，并且內皮素縮血管作用不被各種神經遞質及激素受體拮抗劑所抑制。

而科學家對總黃酮的降壓作用機制研究發現，黃酮化合物對血管內皮素（ET）有明顯抑制作用，莓茶中的黃酮化合物的擴張血管、降低血壓的作用與黃酮可降低血漿內皮素含量有關。

而伴隨著糖尿病、腎病的高血壓患者，在治療時，血壓應該降至更低。高血壓作為一種臨床上的常見疾病，在生活中困擾著很多人。中老年人隨著年齡增長，高血壓的檢出率逐步增高。同時在生活環境的變化中，高血壓甚至已經有著年輕化的趨勢。患有高血壓的患者，不論是身體上還是心理上，都有著較大的心理壓力。那么，得了高血壓怎么辦?不同年齡、不同病理階段的患者， 血壓升高有不同特點。老年人多以收縮壓 （SBP） 升高為主， 應予以鈣拮抗劑 （CCB）、 利尿劑； 而中青年多以舒張壓 （DBP） 升高為主， β受體阻滯劑、 非二氫吡啶類CCB、 α受體阻滯劑可能療效更好。

患者依從性差主要由干藥物的不良反應所致如ACEI引起咳嗽陽滯劑引起乏力,利尿劑引起低鉀,二氫吡啶類鈣拮抗劑導致踝部水腫等;或服藥方案復雜使用短效制劑患者每日需多次服藥;或因醫患溝通不足,患者對高血壓危害性及所用藥物的必要性和可能出現的藥物不良反應認識不足，不能堅持服藥;或因藥品費用高,患者不能堅持服用。一級高血壓病人的治療原則，在于減輕體重、控制脂肪攝入、加強鍛煉、補充鉀鹽、少食用鈉鹽、保持心態平衡等。高血壓2級，或者高血壓合并糖尿病的患者，以及存在并發癥、器官損害情況的患者，可以開始使用降壓藥物治療病情。在控制血壓時，一般的高血壓患者，降壓的目標值為140/90mmHg，而伴有糖尿病、冠心病、心力衰竭的患者，血壓應該控制在130/80mmHg以內。對于患有慢性腎臟疾病的高血壓患者，根據患者身體里的腦蛋白含量，血壓應控制在 125/80mmHg。正確測量血壓是評價高血壓的基本要求。在后期的回訪或病人復診中，病人在在改善生活方式基礎上，應用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態血壓監測）血壓值仍在目標水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達標時，就會被定義為難治性高血壓。總之耐心細致地調整治療方案注意個體化治療深入尋找潛在病因,去除干擾因素,提高患者依從性,多數難治性高血壓都能得到有效控制。

在治療難治性高血壓前應用刻度血壓計和適當寬度袖帶在安靜環境下測量血壓,一般應排空膀胱，至少安靜休息5分鐘后測血壓,飲咖啡和吸煙者應休息至少30分鐘后測血壓。建議使用自測血壓及動態血壓監測。自測血壓可以提供日常生活狀態下有價值的血壓信息既能正確評價降壓效應,改變治療依從性,又增強診療的主動參與性。醛固酮過多癥是繼發性高血壓最常見的原因，常導致難治性高血壓，在難治生高血壓中的發生率高達17%~22%。尋找可能存在的繼發性高壓原因對難治性高血壓病人仔細地詢問病史和體檢,進行繼發性高血壓相關檢查。腎動脈超聲和腎血管造影是診斷腎動脈高度狹窄的敏感方法磁共振成像可以提供主動脈和腎動脈主干顯像,經皮腎動脈球囊成形術和支架植入可以有效治療腎動脈狹窄。藥源性高血壓的發生，多是由于機體對于復雜情況適應不足、處理不周，因此提高機體的應變能力就顯得很重要，可以試試通過健康的方式改善，如合理膳食、增加運動、控制體重、戒煙限酒、保持心態平衡等。大約30%原發性醛固酮增多癥病人伴有難治性高血壓,血中醛固酮顯著升高,腎素明顯下降。腹部CT可提示腎上腺占位性病變。應用醛固酮拮抗劑治療有效。

高血壓發病機制存在異質性， 在用藥選擇時應針對患者的發病機制， 堅持個體化原則。對于容量負荷增加、 交感興奮、 腎素-血管緊張素系統激活的患者， 須針對性用藥或有側重地增加某類藥物的劑量。例如高血壓伴慢性腎臟疾病、 糖尿病， 或老年患者， 常為鹽敏感型， 有排鈉利尿功能減退或治療中代償性鈉水潴留， 應優先選擇利尿劑， 否則患者血壓難以達標。用藥劑量不足，療程過長或過短，如某成年男性患者，診斷為支源體感染。靜脈滴注阿奇霉素0.25g，3d后發現沒有好轉，檢驗發現是阿奇霉素劑量不足，用量應該為05g延長了患者的治療過程:嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質增生患者血漿/尿兒茶酚胺增高CT掃描有助于定位診斷嗜鉻細胞瘤宜進行手術治療腎上腺髓質增生可以選用a-阻滯劑-阻滯劑治療和隨訪觀察。一部分男性難治性高血壓與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征有關,治療呼吸障礙后血壓隨之下降。用藥量不計成本，為提高醫院的經濟收入，開大處方或者價格昂貴的進口藥，例如:一般的感冒，給患者使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉3.0g靜脈滴注3d，醫藥費高達200多元;在臨床上的不合理用藥不僅延誤疾病的治療、貽誤救治疾病的時間、導致治療的失敗;而且容易引發不良反應，從而導致臨床致病菌株和耐藥菌的增加，對患者身體的造成傷害，還容易釀成藥療事故，給患者帶來心理上的不良影響等。