作者：程瑋 北京醫(yī)院

晚期心力衰竭患者的護(hù)理可能具有挑戰(zhàn)性，不僅因?yàn)闈撛诘募膊。€因?yàn)樵谶@些患者中存在多種共病的情況。應(yīng)用指南指導(dǎo)的藥物治療和可逆性疾病（如心律失常和傳導(dǎo)障礙、角膜狹窄、瓣膜病變等）的管理。在紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)功能IV級(jí)患者中，美國大學(xué)心臟病學(xué)美國心臟協(xié)會(huì)D期疾病。當(dāng)醫(yī)療管理不足時(shí)，機(jī)械循環(huán)支持(MCS)和心臟移植成為有意義的延長生命的唯一選擇。供體心臟至少直到最近，才發(fā)現(xiàn)略有增加，可能與阿片類藥物的流行和肝炎捐贈(zèng)者的擴(kuò)大使用有關(guān)即便如此，終末期心衰患者造成了供需不匹配。在過去的30年里，左心室輔助器已經(jīng)從包含閥門和機(jī)械軸承的短期、體外和脈動(dòng)裝置發(fā)展到目前正在使用的是較小的體內(nèi)離心流裝置。因此，在2009年至2019年的10年期間，LVAD的植入率增加了大約10倍。隨著心衰專家繼續(xù)獲得對(duì)這些患者和新型泵的經(jīng)驗(yàn)，確定哪些晚期心衰患者適合手術(shù)治療以及何時(shí)轉(zhuǎn)診這些患者無疑將不斷發(fā)展。盡管LVAD支持下的短期生存率已接近移植后的生存率，但長期結(jié)果仍有利于心臟移植。比較MCS設(shè)備與心臟移植的安全性和有效性的試驗(yàn)相對(duì)較少。在符合移植條件的患者中，心臟移植在術(shù)后1年生存（11）方面和LVAD植入之間似乎是平衡的。2018年的一項(xiàng)薈萃分析最近對(duì)此事進(jìn)行了回顧，其中共有8項(xiàng)研究構(gòu)成了7,957名患者的分析。合并估計(jì)數(shù)顯示，無論策略如何，1年死亡率沒有差異。這些發(fā)現(xiàn)與器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的7298例患者回顧性研究的結(jié)果一致，在該數(shù)據(jù)庫中，調(diào)查人員發(fā)現(xiàn)LVAD支持的患者與邊緣供體心臟受者之間沒有顯著差異。LVAD和邊緣心臟隊(duì)列的1年和2年生存率分別為89%和85%。在最近發(fā)表的媽媽雜志里動(dòng)量技術(shù)的多中心研究患者接受機(jī)械循環(huán)支持治療試驗(yàn)，心臟伴侶的1年和2年生存率為86.6%和79.0%，與薈萃分析的結(jié)果一致，與移植競爭。

當(dāng)然，真正的問題不是2年生存率，而是長期生存率，這仍有待確定。心臟伴侶3裝置改善的短期結(jié)果為不適合最佳心臟移植的患者提供了更好的選擇。此外，由于新的OPTN分配方案現(xiàn)在優(yōu)先考慮危重患者使用臨時(shí)支持設(shè)備，這可能會(huì)延長無并發(fā)癥的左心室輔助器患者的移植等待時(shí)間。患者選擇的改進(jìn)，手術(shù)技術(shù)和心肌保護(hù)的改進(jìn)，更好的免疫抑制和抗菌藥物，以及使用右心室(RV)心肌內(nèi)膜活檢和基因表達(dá)譜檢測來識(shí)別同種異體移植排斥反應(yīng)目前移植后的無事件生存率優(yōu)于MCS。此外，在設(shè)備完全可植入之前，感染和傳動(dòng)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)存在，盡管左心室輔助器現(xiàn)在已經(jīng)降低了泵血栓形成和中風(fēng)的發(fā)生率。不幸的是，盡管左心室輔助器和其他假肢泵的供應(yīng)是由行業(yè)控制，法規(guī)，保險(xiǎn)公司，可以調(diào)整需要的基礎(chǔ)上，捐贈(zèng)心臟的供應(yīng)自然是有限的，這導(dǎo)致明顯的需要確定在我們的決策過程中，病人認(rèn)為候選人心臟移植是那些可能有良好的結(jié)果。