作者：韓永杰 北京市石景山區(qū)八寶山第一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

以下患者建議結(jié)合專科醫(yī)生意見決定降尿酸治療：
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次合并以下任何一項(xiàng)：①年齡＜40歲；②血尿酸＞480 μmol/L（8.0 mg/dl）；③合并高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、腦卒中、心功能不全患者。
對(duì)于無癥狀高尿酸血癥患者（無關(guān)節(jié)炎發(fā)作、無引起高尿酸血癥明確病因），建議進(jìn)行非藥物治療觀察隨診，6~12個(gè)月效果不佳，可考慮轉(zhuǎn)診。不建議基層醫(yī)生加用降尿酸藥物治療。
用藥時(shí)機(jī)：建議在痛風(fēng)發(fā)作期間開始降尿酸治療，效果優(yōu)于發(fā)作控制后。
治療目標(biāo)：推薦持續(xù)藥物治療直至血尿酸<360 μmol/L（6.0 mg/dl）。
臨床上常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（別嘌醇、非布司他）和促進(jìn)尿酸排泄（苯溴馬隆）兩類藥物。
藥物調(diào)整建議：使用黃嘌呤氧化酶抑制劑最大有效劑量仍無法使血尿酸達(dá)到目標(biāo)值或出現(xiàn)持續(xù)頻繁痛風(fēng)發(fā)作或痛風(fēng)石持續(xù)存在時(shí)，推薦使用其他黃嘌呤氧化酶抑制劑，而非使用促尿酸排泄藥物。
抑制尿酸合成
1.別嘌呤
推薦別嘌醇為痛風(fēng)患者降尿酸治療的一線用藥，包括CKD≥3期的患者。
別嘌醇的用法用量
（1）成人：起始劑量50 mg/次、1~2次/d，每周可遞增 50~100 mg至200~300 mg/d，分2~3次口服。根據(jù)每2~4周監(jiān)測(cè)血和尿的尿酸水平確定是否增量。
CKD 1~2期患者用量應(yīng)≤800 mg；CKD 3~4期患者推薦劑量為50~100 mg/d，用量應(yīng)≤300 mg/d；CKD 5期患者慎用。
（2）兒童：<6歲，50 mg/次、1~3次/d；6~10歲，100 mg/次、1~3次/d。
（3）特殊人群：HLA-B *5801陽性患者不推薦使用。肝腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用并減量。
2.非布司他
非布司他為特異性黃嘌呤氧化酶抑制劑，美國食品和藥品監(jiān)督管理局（FDA）黑框警告其可能增加患者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，建議用于對(duì)別嘌醇治療無應(yīng)答或不耐受者。注意，用藥前需由專科醫(yī)生充分評(píng)估患者病情和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。
非布司他的用法用量
（1）口服，成人初始劑量為20 mg/d，2~4周后血尿酸不達(dá)標(biāo)者可增加20 mg/d，最大劑量為80 mg/d。
CKD 1~3期患者無需調(diào)整劑量，CKD 4~5期患者慎用，但不超過40 mg/d。
（2）特殊人群：老年及輕中度肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；合并心腦血管疾病的老年及重度肝腎功能不全患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用；妊娠期若確認(rèn)獲益大于胎兒風(fēng)險(xiǎn)才能使用；哺乳期慎用。
促進(jìn)尿酸排泄藥物
不推薦促尿酸排泄藥物作為痛風(fēng)一線治療，禁用于CKD≥3期患者或腎結(jié)石高危風(fēng)險(xiǎn)的患者。用藥期間，建議密切監(jiān)測(cè)肝功能，合并慢性肝病患者應(yīng)慎用苯溴馬隆。
苯溴馬隆的用法用量
（1）年齡≥14歲：初始劑量口服25 mg/d，2~4周后血尿酸水平未達(dá)標(biāo)者，增加25 mg/d，最大劑量為100 mg/d，宜餐后服用。
（2）兒童：不推薦兒童使用。
（3）特殊人群：老年人減量使用；慢性肝病者慎用，轉(zhuǎn)氨酶超過正常值2倍時(shí)須停藥，腎功能不全者須減量或延長給藥間隔，eGFR 35~49 ml·min-1·（1.73 m2）-1時(shí)最大劑量0.5 mg/d；CKD 4~5期或透析患者禁用。
痛風(fēng)急性發(fā)作期的藥物治療
秋水仙堿或非甾體抗炎藥（NSAIDs）是急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線用藥，存在禁忌癥或療效不佳時(shí)可考慮使用糖皮質(zhì)激素控制炎癥。小劑量秋水仙堿或NSAIDs是初期降尿酸治療（最長可應(yīng)用3~6個(gè)月）預(yù)防痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作的一線選擇。
痛風(fēng)發(fā)作期患者使用NSAIDs不耐受或存在禁忌癥時(shí)，可使用白介素-1抑制劑優(yōu)于不治療；無法口服用藥者，推薦使用糖皮質(zhì)激素；推薦局部使用冰敷優(yōu)于無治療措施。
秋水仙堿
秋水仙堿可用于痛風(fēng)抗炎鎮(zhèn)痛治療。痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，建議早期、小劑量使用秋水仙堿。
秋水仙堿的用法用量
（1）成人：
①急性期：起始口服負(fù)荷劑量為 1.0 mg，1 h后追加 0.5 mg，12 h后按照 0.5 mg/次、1~2次/d至癥狀完全緩解。
②預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作：0.5 mg/次、1~2次/d，療程3~6個(gè)月，出現(xiàn)不良反應(yīng)隨時(shí)停藥。
（2）兒童：尚不明確。
（3）特殊人群：老年人應(yīng)減量；骨髓造血功能不全，嚴(yán)重心臟病、腎功能不全及胃腸道疾病患者慎用。女性服藥及停藥以后數(shù)周內(nèi)不能懷孕。腎功能不全者需酌情減量或延長給藥間隔，eGFR<10 ml·min-1·（1.73 m2）-1或透析患者禁用。
NSAIDs
若無禁忌癥，推薦早期足量使用NSAIDs速效制劑。使用禁忌為活動(dòng)性消化道潰瘍/出血，或既往有復(fù)發(fā)性消化性潰瘍/出血病史。此外，合并心肌梗死、心功能不全者、慢性腎臟病患者盡量避免使用。常用NSAIDs包括依托考昔、雙氯芬酸鈉、塞來昔布等。
NSAIDs的用法用量
依托考昔
（1）成人：急性期治療，推薦劑量為120 mg/次、1次/d，療程不超過8 d。
（2）兒童：不推薦使用。
（3）特殊人群：不推薦CKD 4~5期的患者使用；妊娠期前6個(gè)月只有當(dāng)獲益大于潛在風(fēng)險(xiǎn)才考慮使用。老年人不需要調(diào)整劑量。
參考文獻(xiàn)：痛風(fēng)基層合理用藥指南[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(6)