循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)實踐領(lǐng)域發(fā)生的一場深刻、持久的變革。它呼吁醫(yī)學(xué)實踐應(yīng)基于證據(jù)，從本質(zhì)上講，就是要求醫(yī)學(xué)決策尊重事實、實事求是。

01  追尋事實 需經(jīng)驗與研究并舉

循證醫(yī)學(xué)認為，最可靠的證據(jù)來自科學(xué)研究而不是經(jīng)驗。而弄清楚什么是證據(jù)，以及證據(jù)是否等同于決策，一直是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。

在特殊情況下，臨床經(jīng)驗就足以構(gòu)成可靠的證據(jù)。比如，包扎止血、白內(nèi)障手術(shù)、骨折正骨等，簡單的臨床觀察就足以證明它們的效果。

但是，據(jù)此就認為臨床經(jīng)驗可以回答所有問題，不再需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，就太武斷了。評估療效十分明顯的疾病防治措施，隨機對照試驗顯然是不必要的。但是，這絕不意味著所有防治措施都不需要隨機對照試驗的評估。

例如，一個醫(yī)生可在半年內(nèi)治療幾十個甚至幾百個高血壓患者，但他無法僅靠這些治療經(jīng)驗就證明高血壓治療藥物是否可以預(yù)防心血管病，還需要進一步研究，才能得出相對可信的結(jié)論。

其實，絕大部分醫(yī)學(xué)措施的效果都沒有那么顯著，需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照臨床試驗才能說明問題。

肉眼可以看到山川樹木，但這并不等于肉眼也同樣可以看到細菌和病毒。這需要借助科學(xué)工具才能實現(xiàn)。而隨機對照試驗就是這樣一個精準(zhǔn)可靠、可以分辨微小差別的科學(xué)工具。

02  醫(yī)學(xué)研究 不可因噎廢食

臨床研究是醫(yī)學(xué)實踐的基石，為醫(yī)學(xué)進步做出了巨大貢獻，這一點毋庸置疑。但其實，醫(yī)學(xué)研究自身也存在問題。

例如，研究問題和實際需要不一致，研究中的患者與真實環(huán)境中的患者不同，研究方法存在缺陷和偏倚，選擇性發(fā)表和報道陽性結(jié)果，夸張和誤用研究發(fā)現(xiàn)……諸如此類的問題一直存在于臨床研究中，它們可能會進一步導(dǎo)致新問題發(fā)生，例如，據(jù)此形成的診療指南不可靠，造成行業(yè)監(jiān)管的失敗，對藥物不良反應(yīng)預(yù)警不及時，甚至造成醫(yī)療費用增加，形成過度醫(yī)療或造成不必要的醫(yī)療傷害等。

但是，這并不意味著轉(zhuǎn)向依靠臨床經(jīng)驗就可以避免這些問題。臨床經(jīng)驗存在方法學(xué)本身和人為造成的不可靠的雙重問題，需要我們采取措施逐步解決。但否定臨床研究會帶來更嚴(yán)重的后果。

系統(tǒng)綜述和Meta分析是循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的、可客觀系統(tǒng)總結(jié)研究證據(jù)的方法。但是，人們對系統(tǒng)綜述也意見重重、批評不斷。

誠然，系統(tǒng)綜述有其方法學(xué)本身的局限性，但是我們目前沒有更好的方法。例如，系統(tǒng)綜述可能會漏掉個別研究。但是它漏掉重要研究的機會很小。如果綜合了所有研究的系統(tǒng)綜述是不可靠的，那么我們更沒有理由相信，拿出其中一個或幾個研究進行分析，就可以保證公正、無偏。

03  重視證據(jù) 要從起跑線抓起

醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)的很多擔(dān)心和誤解，源于它可能對臨床診療決策產(chǎn)生影響。

其實，循證醫(yī)學(xué)從一開始就明確指出：證據(jù)本身不是決策。醫(yī)生做出決策還須考慮患者的具體情況、資源的多寡和價值取向，才能最終做出明智的、符合患者需要的診治決定。

直至今天，最好的醫(yī)學(xué)實踐仍然是在證據(jù)的基礎(chǔ)上，充分參考醫(yī)生的經(jīng)驗和患者的具體情況，由醫(yī)生和患者協(xié)商，做出利大于弊且符合患者實際需要并負擔(dān)得起的選擇。

循證醫(yī)學(xué)的倡導(dǎo)者一直在強調(diào)，每一個醫(yī)生擁有檢索和解讀證據(jù)并利用證據(jù)進行決策的能力，而且他們?yōu)獒t(yī)生能夠快速獲取現(xiàn)有最好的證據(jù)一直在努力。

缺乏對臨床研究原理和臨床證據(jù)的了解，正是很多醫(yī)生對循證醫(yī)學(xué)回避、恐懼甚至抵觸的原因。這個能力的培養(yǎng)必須從大學(xué)基礎(chǔ)教育開始。繼續(xù)教育雖對此有所幫助，但可能為時已晚。

醫(yī)生利用證據(jù)必須像使用聽診器一樣熟練，他們解讀證據(jù)的能力要媲美外科醫(yī)生識別人體解剖結(jié)構(gòu)的能力。

04  循證醫(yī)學(xué) 任重且道遠

研究證據(jù)日新月異。然而，很多醫(yī)生對純粹的證據(jù)信息并不感興趣，這很大程度上源于人們過于簡單的醫(yī)學(xué)決策思維：療效是“全”或“無”的現(xiàn)象，即有效的治療對所有人都是有效的，因此所有患者都應(yīng)接受有效的治療。

對于那些價值大、療效大的治療，可能的確如此。如脊髓灰質(zhì)炎疫苗、手術(shù)麻醉、白內(nèi)障晶狀體替換等。

然而，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中大量的治療不是這樣的。對于這些干預(yù)措施，醫(yī)生只有對原始證據(jù)有了仔細、深入、量化的了解，才能做好與患者的溝通和決策。

更何況，研究發(fā)現(xiàn)臨床上很多常規(guī)使用的干預(yù)是無效的，而且很多我們深信不疑的所謂“效果”可能是無用的。例如，腫瘤消散或被切除未必總能延長患者生存時間，貫通了血管未必總能救患者一命，降低血糖未必總能幫助患者預(yù)防心血管病等。

21世紀(jì)的醫(yī)生，需要考察和了解研究證據(jù)，不斷更新知識，正本清源。臨床試驗、系統(tǒng)綜述、循證醫(yī)學(xué)、臨床指南，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要標(biāo)志。但它們都是工具而已。使用工具的目的是由使用它的人決定的，但我們不能因為人的錯誤而否定了工具的價值，再新的工具也不可能杜絕人為錯誤。

例如，近年來醫(yī)學(xué)界對高血壓和糖尿病指南的爭議，對前列腺癌和甲狀腺癌早發(fā)現(xiàn)、早治療理念的質(zhì)疑，對先進的腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)優(yōu)勢的擔(dān)憂等。這些事件背后的“判官”正是臨床研究和臨床證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)是保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全、提高整體衛(wèi)生服務(wù)效益的必經(jīng)之路。然而，循證醫(yī)學(xué)這場以臨床證據(jù)為核心的變革才剛剛開始，遠沒有結(jié)束，并且它正在引發(fā)更全面、更深刻的變革。

來源健康報醫(yī)生頻道，文：北京大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心主任、廣州市婦女兒童醫(yī)療中心臨床研究總監(jiān) 唐金陵，轉(zhuǎn)發(fā)是為了更好的交流傳播和公益宣傳，版權(quán)歸作者所有，侵權(quán)刪