作者：靳培浩 北京積水潭醫(yī)院

對于高尿酸血癥和痛風患者，首先要明確何時應該啟動降血尿酸治療，其次再考慮治療的目標是什么以及,用何種藥物治療 。對于痛風關節(jié)炎患者何時降尿酸的問題 目前國際上已經達成基本共識，《2020 年 ACR 痛風管理指南》指出：對于有皮下痛風石、出現放射學損傷或痛風關節(jié)炎頻繁發(fā)作的患者( ≥2 次／年) ，強烈建議啟動降尿酸治療；對于曾經出現過 1 次以上關節(jié)炎發(fā)作，且每年發(fā)作頻率 ＜2 次的痛風患者，選擇 性建議啟動降尿酸治療；對于首次發(fā)作痛風關節(jié)炎，選擇性建議不啟動降尿酸治療，但對于慢性腎臟病 ( chronic kidney disease，CKD) ≥3 期，血尿酸 ＞9 mg／dL( 540 μmol／L) 或有尿路結石的患者，選擇性建議啟動 降尿酸治療 。對于無癥狀高尿酸血癥患者何時啟動降尿酸治療仍存在爭議，《2020 年 ACR 痛風管理指南》 提出，血尿酸 ＞6．8 mg／dL(408 μmol／L) 、無痛風發(fā)作或皮下痛風石，不建議啟動降尿酸治療；但對于存在腎 結石、腎功能不全、代謝綜合征或血尿酸持續(xù)超過 9 mg／dL( 540 μmol／L) 的無癥狀高尿酸血癥患者是否啟動 降尿酸治療并未給出明確規(guī)定。

目前國際上通用的降血尿酸藥物為以下三類：抑制尿酸合成的別嘌呤醇或非布司他、促進尿酸排泄的苯 溴馬隆( benzbromarone) 或丙磺舒( probenecid) ，以及分解尿酸的重組尿酸氧化酶 。從臨床應用情況來看，三 類藥物各有利弊 。別嘌呤醇在臨床上應用時間較長，但副作用較多，常常出現肝腎功能受損和白細胞降低， 尤其是可引起 HLA?B ?5801 等位基因陽性患者的嚴重超敏反應 。非布司他對肝腎功能影響小，但 2018 年 以后的相關研究報道其對于老年患者可能引起心血管不良事件，故《2020 年美國 ACR 痛風管理指南》提出， 對于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛風患者，選擇性地建議將非布司他改為其他可替代的降尿 酸藥物 。苯溴馬隆雖然已在我國得到認可，但因其有肝毒性，在歐美等國的應用受到明顯限制 。丙磺舒作為 另外 一種加速尿酸排泄的藥物，目前在歐美各國還在廣泛應用，但在我國則因有較強的肝腎毒性，多年前已被淘汰。另外苯溴馬隆和丙磺舒在腎結石和／或腎功能不全的患者中應用受到限制。重組尿酸氧化酶( 如 普瑞凱希等)2014 年由美國食品藥品監(jiān)督管理局批準上市，其能夠快速降低血尿酸并溶解痛風石，但存在發(fā) 熱、過敏和誘發(fā)急性痛風關節(jié)炎發(fā)作等不良反應。

關于何時開始應用降血尿酸藥物，各指南意見不 一，《2020 年 ACR 痛風管理指南》提出在充分抗炎鎮(zhèn)痛 的同時應盡快開始降尿酸治療，但其他多家指南和共識仍然認為降血尿酸藥物應該在關節(jié)炎癥完全緩解后 再開始使用，筆者認為后者在臨床上可以明顯減少血尿酸波動引起的關節(jié)炎再次發(fā)作 。鑒于此，目前在降血 尿酸藥物使用方面進行了如下嘗試，包括上述降血尿酸藥物單獨使用時盡量從小劑量開始，采取不斷加量的 原則，避免不良反應的發(fā)生；兩種不同機制的降血尿酸藥物可以聯合應用[ 4 ]；為避免血尿酸下降過快而誘發(fā) 關節(jié)炎發(fā)作，在應用降尿酸藥物初期可以聯合應用非甾體抗炎藥、糖皮質激素或秋水仙堿等 。在上述藥物預 防使用的時間問題上，部分學者并不認可《2020 年 ACR 痛風管理指南》中提出的至少應用 3 ~ 6 個月的建 議，因為長時間服用非甾體抗炎藥等可能造成胃腸道或腎臟受損等不良事件 。筆者認為預防性抗炎治療的 時間可因人而異，不必嚴格限制用藥時間和劑量 。最近有研究探索在應用重組尿酸氧化酶的同時給予免疫 抑制劑，可減少該藥物的過敏反應，其長期療效值得期待 。

對于服用促尿酸排泄藥物時是否應該堿化尿液在國際上也存在爭議，《2020 年 ACR 痛風管理指南》主 張對于接受促尿酸排泄治療的患者，選擇性建議不必堿化尿液，不需檢測 24 h 尿尿酸 。但 Lancet 發(fā)表的文 章強調[ 3 ] ，服用促進尿酸排泄藥物( 如苯溴馬隆) 時需大量飲水、堿化尿液，避免泌尿系結石形成；對于潰瘍 或腎功能不全者應慎用促尿酸排泄藥物，24 h 尿尿酸 ＞3．54 mmol／L 或泌尿系結石者應禁用此類藥物；患者 最佳晨尿pH 值為6．2 ~ 6．9，當晨尿pH ＜6．0 時，服用此類藥物時需堿化尿液 。碳酸氫鈉適用于慢性腎功能 不全合并代謝性酸中毒者，枸櫞酸鹽制劑適用于尿酸性腎結石者 。總之，關于堿化尿液對患者的利弊各國指 南及共識并未達成 一致意見，有待今后更大規(guī)模的臨床研究和真實世界研究證實。