妙手醫(yī)生
作者:王曉梅 北京市通州區(qū)玉橋街道玉橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站
對(duì)于手術(shù)后疼痛的管理至關(guān)重要,但臨床上術(shù)后疼痛現(xiàn)象普遍存在,一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的術(shù)后疼痛調(diào)查顯示:在美國(guó)77%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛;80%的患者為中-重度疼痛;超過50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足;
除此之外,疼痛主要分為急性疼痛和慢性疼痛,術(shù)后疼痛:是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(通常持續(xù)不超過3-7d),是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛,其性質(zhì)為傷害性疼痛,但一些手術(shù)由于累積神經(jīng)或創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)反復(fù)刺激神經(jīng)而過敏,則很容易合并神經(jīng)病理性疼痛。、
脊柱、骨科手術(shù)后患者發(fā)生慢性術(shù)后疼痛(CPSP)比例高, 超過 1/4 的患者骨科術(shù)后6個(gè)月發(fā)生CPSP ,近 1/2 的脊柱手術(shù)患者 CPSP 為中重度運(yùn)動(dòng)痛。
讓我們一起來(lái)探索一下術(shù)后慢性疼痛患者廣泛發(fā)生中樞敏化的原因,首先一起來(lái)分一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)。
這是一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究,納入 11 個(gè)歐洲國(guó)家 21 家醫(yī)院 3120 例手術(shù)患者,使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛問卷在術(shù)后第一天評(píng)估疼痛相關(guān)結(jié)果。在 6 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)使用 Brief Pain Inventory(BPI)和 DN4(Douleur Neuropathique 4 個(gè)問題)通過電子郵件或電話訪談進(jìn)行回顧,BPI 評(píng)估疼痛程度;DN4 評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率
結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月時(shí),中重度術(shù)后疼痛的患者中,超過30%的患者發(fā)生中樞敏化;術(shù)后12個(gè)月時(shí),中度疼痛的患者中35.4%發(fā)生中樞敏化,重度疼痛患者中57.1%發(fā)生中樞敏化
研究表明,30-57% 的術(shù)后慢性疼痛患者發(fā)生中樞敏化。
那么究竟什么是中樞敏化呢?
中樞敏化是與慢性疼痛的發(fā)展和維持相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的病癥。當(dāng)發(fā)生中樞敏化時(shí),疼痛閾值降低,并且即使在最初的損傷可能已經(jīng)愈合之后也會(huì)保持疼痛
中樞敏化包括異常痛覺和痛覺過敏,眾多因素可以誘發(fā)中樞敏化,比如女性、遺傳、早期創(chuàng)傷、慢性疼痛和情緒障礙家族史、慢性中樞介導(dǎo)癥狀個(gè)人史、災(zāi)難性認(rèn)知、疼痛閾值降低和下行正統(tǒng)通路活性降低,當(dāng)患者存在這些因素時(shí),同時(shí)暴露于壓力或急性創(chuàng)傷時(shí),會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生對(duì)疼痛或壓力的心理及行為反應(yīng),導(dǎo)致中樞敏化的發(fā)生,使機(jī)體新的不同區(qū)域發(fā)生慢性疼痛。
除此之外,中樞敏化使慢性疼痛患者疼痛閾值降低,慢性腰背痛、廣泛性疼痛者產(chǎn)生輕微疼痛所需的壓力顯著低于健康對(duì)照組。研究納入慢性腰背痛持續(xù)至少 12 個(gè)月而 MRI / 影像學(xué)改變無(wú)法解釋的患者 (n=11) ,慢性廣泛疼痛患者(n=16),健康對(duì)照(n=11),對(duì)納入者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性疼痛測(cè)試以評(píng)估其壓力-疼痛閾值;同時(shí)對(duì)受試者相同部位給予相同壓力及相同主觀疼痛強(qiáng)度 (輕微疼痛) 時(shí)進(jìn)行 fMRI 檢查,評(píng)估疼痛過敏情況。研究顯示,產(chǎn)生輕微疼痛的壓力慢性腰背痛為3.9kg,慢性廣泛性患者為3.5kg,健康對(duì)照組為5.6kg,健康對(duì)照組所需壓力顯著高于其他兩組,P<0.05。
外周組織損傷通過外周敏化和中樞敏化機(jī)制調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性,正常人給予一定強(qiáng)度的刺激,可以產(chǎn)生某個(gè)強(qiáng)度的痛覺。
手術(shù)等造成的組織損傷,引發(fā)痛覺敏化,會(huì)使正常疼痛曲線左移,使痛閾下降。
導(dǎo)致同樣強(qiáng)度的刺激感受的疼痛程度明顯增高,稱為痛覺超敏;甚至平時(shí)不會(huì)感到疼痛的刺激(如觸摸)此時(shí)也會(huì)感到疼痛稱為痛覺異常。綜上所述,我們不難看出,要想滿足圍手術(shù)期完善鎮(zhèn)痛的需求,就要求鎮(zhèn)痛藥物既能緩解外周疼痛,也能緩解中樞疼痛。
那如何進(jìn)行鎮(zhèn)痛呢?1989年,丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的Henrik Kehlet,首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。
多模式鎮(zhèn)痛是骨科慢性疼痛患者的鎮(zhèn)痛策略,是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng),提高對(duì)藥物的耐受性,加快起效時(shí)間,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間
骨科慢性疼痛患者常合并存在多種機(jī)制,包括外周組織炎癥性、非炎癥性疼痛,周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)疼痛;所以,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)選擇多種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用,當(dāng)患者存在慢性炎癥性刺激時(shí),很有可能已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)性疼痛和中樞敏化,所以,鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)聯(lián)合針對(duì)外周組織及神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥,普瑞巴林是a2δ受體體抗驚厥藥,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疼痛及中樞敏化效果較好,可聯(lián)合使用。
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