作者：王曉梅 北京市通州區(qū)玉橋街道玉橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

對(duì)于手術(shù)后疼痛的管理至關(guān)重要，但臨床上術(shù)后疼痛現(xiàn)象普遍存在，一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)的術(shù)后疼痛調(diào)查顯示：在美國(guó)77%患者經(jīng)歷術(shù)后疼痛；80%的患者為中-重度疼痛；超過50%的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足；

除此之外，疼痛主要分為急性疼痛和慢性疼痛，術(shù)后疼痛：是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛（通常持續(xù)不超過3-7d），是臨床最常見和最需緊急處理的急性疼痛，其性質(zhì)為傷害性疼痛，但一些手術(shù)由于累積神經(jīng)或創(chuàng)傷性炎性反應(yīng)反復(fù)刺激神經(jīng)而過敏，則很容易合并神經(jīng)病理性疼痛。、

脊柱、骨科手術(shù)后患者發(fā)生慢性術(shù)后疼痛(CPSP)比例高， 超過 1/4 的患者骨科術(shù)后6個(gè)月發(fā)生CPSP ，近 1/2 的脊柱手術(shù)患者 CPSP 為中重度運(yùn)動(dòng)痛。

讓我們一起來(lái)探索一下術(shù)后慢性疼痛患者廣泛發(fā)生中樞敏化的原因，首先一起來(lái)分一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)。

這是一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究，納入 11 個(gè)歐洲國(guó)家 21 家醫(yī)院 3120 例手術(shù)患者，使用標(biāo)準(zhǔn)化疼痛問卷在術(shù)后第一天評(píng)估疼痛相關(guān)結(jié)果。在 6 個(gè)月和 12 個(gè)月時(shí)使用 Brief Pain Inventory（BPI）和 DN4（Douleur Neuropathique 4 個(gè)問題）通過電子郵件或電話訪談進(jìn)行回顧，BPI 評(píng)估疼痛程度；DN4 評(píng)估神經(jīng)病理性疼痛發(fā)生率

結(jié)果顯示，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，中重度術(shù)后疼痛的患者中，超過30%的患者發(fā)生中樞敏化；術(shù)后12個(gè)月時(shí)，中度疼痛的患者中35.4%發(fā)生中樞敏化，重度疼痛患者中57.1%發(fā)生中樞敏化

研究表明，30-57% 的術(shù)后慢性疼痛患者發(fā)生中樞敏化。

那么究竟什么是中樞敏化呢？

中樞敏化是與慢性疼痛的發(fā)展和維持相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)的病癥。當(dāng)發(fā)生中樞敏化時(shí)，疼痛閾值降低，并且即使在最初的損傷可能已經(jīng)愈合之后也會(huì)保持疼痛

中樞敏化包括異常痛覺和痛覺過敏，眾多因素可以誘發(fā)中樞敏化，比如女性、遺傳、早期創(chuàng)傷、慢性疼痛和情緒障礙家族史、慢性中樞介導(dǎo)癥狀個(gè)人史、災(zāi)難性認(rèn)知、疼痛閾值降低和下行正統(tǒng)通路活性降低，當(dāng)患者存在這些因素時(shí)，同時(shí)暴露于壓力或急性創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生對(duì)疼痛或壓力的心理及行為反應(yīng)，導(dǎo)致中樞敏化的發(fā)生，使機(jī)體新的不同區(qū)域發(fā)生慢性疼痛。

除此之外，中樞敏化使慢性疼痛患者疼痛閾值降低，慢性腰背痛、廣泛性疼痛者產(chǎn)生輕微疼痛所需的壓力顯著低于健康對(duì)照組。研究納入慢性腰背痛持續(xù)至少 12 個(gè)月而 MRI / 影像學(xué)改變無(wú)法解釋的患者 (n=11) ，慢性廣泛疼痛患者(n=16)，健康對(duì)照(n=11)，對(duì)納入者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性疼痛測(cè)試以評(píng)估其壓力-疼痛閾值；同時(shí)對(duì)受試者相同部位給予相同壓力及相同主觀疼痛強(qiáng)度 (輕微疼痛) 時(shí)進(jìn)行 fMRI 檢查，評(píng)估疼痛過敏情況。研究顯示，產(chǎn)生輕微疼痛的壓力慢性腰背痛為3.9kg，慢性廣泛性患者為3.5kg，健康對(duì)照組為5.6kg，健康對(duì)照組所需壓力顯著高于其他兩組，P＜0.05。

外周組織損傷通過外周敏化和中樞敏化機(jī)制調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性，正常人給予一定強(qiáng)度的刺激，可以產(chǎn)生某個(gè)強(qiáng)度的痛覺。

手術(shù)等造成的組織損傷，引發(fā)痛覺敏化，會(huì)使正常疼痛曲線左移，使痛閾下降。

導(dǎo)致同樣強(qiáng)度的刺激感受的疼痛程度明顯增高，稱為痛覺超敏；甚至平時(shí)不會(huì)感到疼痛的刺激(如觸摸)此時(shí)也會(huì)感到疼痛稱為痛覺異常。綜上所述，我們不難看出，要想滿足圍手術(shù)期完善鎮(zhèn)痛的需求，就要求鎮(zhèn)痛藥物既能緩解外周疼痛，也能緩解中樞疼痛。

那如何進(jìn)行鎮(zhèn)痛呢？1989年，丹麥Hvidovre大學(xué)醫(yī)院的Henrik Kehlet，首次提出了“多模式鎮(zhèn)痛”或“平衡鎮(zhèn)痛”的概念。

多模式鎮(zhèn)痛是骨科慢性疼痛患者的鎮(zhèn)痛策略，是指聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng)，提高對(duì)藥物的耐受性，加快起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間

骨科慢性疼痛患者常合并存在多種機(jī)制，包括外周組織炎癥性、非炎癥性疼痛，周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)疼痛；所以，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)選擇多種不同機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，當(dāng)患者存在慢性炎癥性刺激時(shí)，很有可能已經(jīng)發(fā)生了神經(jīng)性疼痛和中樞敏化，所以，鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)聯(lián)合針對(duì)外周組織及神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛藥，普瑞巴林是a2δ受體體抗驚厥藥，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疼痛及中樞敏化效果較好，可聯(lián)合使用。