作者：健聞毛曉瓊

多元化在別處意味著鼓勵(lì)社會辦醫(yī)，在宿遷則特指公立醫(yī)院重返市場。

近日，宿遷市沭陽縣衛(wèi)健局官網(wǎng)上的一則招聘啟事，耐人尋味。

啟事中寫道，沐陽縣衛(wèi)健局下屬事業(yè)單位沭陽縣韓山人民醫(yī)院（韓山中心衛(wèi)生院）和馬廠人民醫(yī)院（馬廠中心衛(wèi)生院）面向社會公開招聘工作人員134名，其中事業(yè)編制身份人員46名。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出編制招兵買馬，在全國各地可司空見慣，可唯獨(dú)在宿遷顯得不尋常。這座曾經(jīng)的醫(yī)改明星城市，已在2000年將全市134家醫(yī)院全部改制轉(zhuǎn)為民營，一家不留。在外界的固有印象中，在宿遷不會有“公立醫(yī)院”，醫(yī)院招聘也不應(yīng)抬出“事業(yè)編制”。

“賣光”公立醫(yī)院之后，有輕松也有煩惱。政府不再為大大小小的公立醫(yī)院操心費(fèi)神，也不需要再為公立醫(yī)院運(yùn)行和發(fā)展投入各項(xiàng)資源；不過新醫(yī)改以來國家對于公立醫(yī)院改革的多項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助，宿遷自然也是無緣獲取。滔滔江水門前過，卻無法取一瓢飲。

有心人測算，這些年宿遷錯(cuò)過高達(dá)8億元的各項(xiàng)財(cái)政補(bǔ)助。盡管這個(gè)數(shù)字從來沒有也無法得到證實(shí)，不過宿遷衛(wèi)生系統(tǒng)的官員在江蘇省顯得十分另類，無兵無將，區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展沒有所謂“抓手”。終于在2015年，宿遷新建了第一家公立醫(yī)院——宿遷市第一人民醫(yī)院。面對“走回頭路”的質(zhì)疑，時(shí)任宿遷市衛(wèi)計(jì)委主任劉仰剛曾公開表示，新建一家公立醫(yī)院絕不是“走回頭路”，未來宿遷也不會再建第二家公立醫(yī)院。

不過，僅僅從醫(yī)院的命名來看，政府復(fù)建公立醫(yī)院的決心不止一家。

現(xiàn)在沭陽縣衛(wèi)健局的這份招聘啟事，更進(jìn)一步顯示了宿遷各級衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)建公立醫(yī)院的藍(lán)圖。據(jù)知情人士透露，沐陽縣此次一舉計(jì)劃復(fù)建兩所公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，今年早些時(shí)候已經(jīng)完成了產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓，民營資本已經(jīng)退出：韓山衛(wèi)生院，縣政府花了不到2000萬元，打算在原址上擴(kuò)建，搞100多個(gè)床位，規(guī)模不算大。馬廠衛(wèi)生院原來的地塊太小，計(jì)劃要異地重建，“目前地址已經(jīng)選好了，還沒開始動工。”

沭陽具有標(biāo)桿意義，這座全國人口第二的縣城，本是宿遷醫(yī)改的發(fā)源地和根據(jù)地，在宿遷模式進(jìn)入第二個(gè)十年時(shí)，也最先反轉(zhuǎn)進(jìn)入人們的視野，再度引發(fā)各方討論。

“誰也沒想到沭陽一下子要建8家公立醫(yī)院”

相關(guān)人士透露，收編兩家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，只是沭陽縣復(fù)建公立醫(yī)院的冰山一角。早在今年初，沭陽縣就在一次內(nèi)部會議上通過了打造“1+3+4”公立醫(yī)療體系模式的方案。

“1”指在城區(qū)建成沭陽縣第一人民醫(yī)院；“3”指在沭城、南湖、夢溪建成3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；“4”指在4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建成4家區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心。也就是說，沭陽正在謀求建立8家公立醫(yī)院，其中1家是縣級醫(yī)院，還有7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。按照這一方案，沭陽將基本復(fù)原起改革前的公立醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。

這一決心有多大？公開文件中有跡可循。今年1月，宿遷市主要領(lǐng)導(dǎo)召開《2019年宿遷市民生實(shí)事項(xiàng)目實(shí)施意見》專題會，并在會上鄭重宣布，為了全方位提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，每個(gè)縣區(qū)要規(guī)劃建設(shè)1-2所公辦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心，加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給。

按照宿遷市轄內(nèi)2區(qū)3縣計(jì)，意味著要再建5-10家公立醫(yī)院。須知，在中國的行政體系中，“民生實(shí)事項(xiàng)目”是優(yōu)先級極高的項(xiàng)目，每年初各級地方政府都會公開承諾一批政策，以“民生實(shí)事項(xiàng)目”的名義公布，這類項(xiàng)目通常會掛牌督辦，按月通報(bào)實(shí)施進(jìn)度，在年底一定會交出答卷，堪比美國行政體系中的“國情咨文”。

“誰也沒想到，沭陽的反應(yīng)會這么積極，一下子就提出要建8家。”一位在沭陽從事衛(wèi)生事業(yè)多年的人士告訴八點(diǎn)健聞。據(jù)他了解，除了沭陽以外，其它的幾家縣區(qū)也都在緊鑼密鼓地準(zhǔn)備當(dāng)中，但沭陽的動作是最大的。

沭陽以“區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心”的名義，復(fù)建8家公立醫(yī)院，本身也頗具宿遷特色。一個(gè)上百萬人口的縣域之內(nèi)，不可能沒有區(qū)域醫(yī)療中心。但是衛(wèi)生系統(tǒng)的官員眼中，只有公立醫(yī)院才堪稱中心，那些事實(shí)上承擔(dān)縣域醫(yī)療重任已經(jīng)十幾年的民營醫(yī)院，是不能當(dāng)此重任的。

收購破產(chǎn)民營醫(yī)院

在沭陽縣“1+3+4”的體系中，沭陽縣第一人民醫(yī)院能否建成，建到什么程度，是整張藍(lán)圖的核心一環(huán)。沭陽縣的計(jì)劃是，將原來民營的沭陽縣第二人民醫(yī)院收購改制，打造為“沭陽縣第一人民醫(yī)院”。多位內(nèi)部人士都向八點(diǎn)健聞確認(rèn)，收購改制工作已經(jīng)推進(jìn)多時(shí)。而今年初沭陽縣的政府報(bào)告中也明確提到，“要加快縣第一人民醫(yī)院（原二院）的建設(shè)，盡快形成多元化辦醫(yī)格局。”

沭陽二院始建于2015年，是宿遷市、沭陽縣兩級政府重點(diǎn)規(guī)劃的民生引資項(xiàng)目，總投資2.8億元，出資方——江蘇眾潤投資有限公司，是一家主營房地產(chǎn)的公司。因?yàn)橘Y方?jīng)]有任何運(yùn)營醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，所以這個(gè)項(xiàng)目一開始就不被多數(shù)人看好。

事實(shí)也確實(shí)如此，由于當(dāng)時(shí)沭陽縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)眾多，市場已經(jīng)飽和，再加上醫(yī)院選址所在的南部新城過于偏遠(yuǎn)，沭陽二院幾次試開業(yè)都沒有成功，后來歷經(jīng)過幾次股權(quán)轉(zhuǎn)讓的波折，于去年7月正式進(jìn)入破產(chǎn)清算流程。

負(fù)責(zé)沭陽二院破產(chǎn)清算的江蘇鐘山明鏡（宿遷）律師事務(wù)所主任胡劍橋曾公開表示，經(jīng)過初步統(tǒng)計(jì)，二院的資產(chǎn)約3億元，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2000萬元的債務(wù)總額，已經(jīng)有很多人找到他，表示愿意接手，正在多方洽談當(dāng)中，沭陽縣政府是其中之一。

一位沭陽縣衛(wèi)健系統(tǒng)的內(nèi)部人士告訴八點(diǎn)健聞，事實(shí)上，縣政府收購沭陽二院已經(jīng)板上釘釘，雙方目前正在就具體價(jià)格進(jìn)行協(xié)商，甚至還提出過今年底前正式開業(yè)的想法，但目前看來不太可能完成。

八點(diǎn)健聞隨后找到了沭陽縣衛(wèi)健局辦公室詢問進(jìn)展，辦公室負(fù)責(zé)人以“沒有太大進(jìn)展”為由拒絕了采訪。

眾說“逆向多元辦醫(yī)”

加快多元辦醫(yī)，在全國絕大多數(shù)地區(qū)，等同于鼓勵(lì)社會資本辦醫(yī)。不過，在沭陽縣政府工作報(bào)告中出現(xiàn)這一字眼時(shí)，事實(shí)上指的是相反的意思，也就是復(fù)建公立醫(yī)院。因?yàn)椋u光公立醫(yī)院的宿遷縣域醫(yī)療之中，民營醫(yī)院的百花齊放，已經(jīng)越來越不被認(rèn)為是“多元”，而是民營資本的“一元”，只有公立醫(yī)院入局，并重新引領(lǐng)，才是“多元”。

沭陽縣某三級民營醫(yī)院院長王波對縣政府的政策表示支持，“至少能給沭陽的老百姓多一種選擇”。王波告訴八點(diǎn)健聞，從惠及老百姓的角度來說，建立公立醫(yī)院是一件好事。不過收購沭陽二院并不是一個(gè)明智的選擇。“我也跟縣領(lǐng)導(dǎo)反映，說公立醫(yī)院不一定要辦成最大的最好的，而應(yīng)該是缺什么補(bǔ)什么。比如說我們現(xiàn)在最弱的是婦幼保健這塊，你完全可以收購沭陽縣婦幼保健醫(yī)院，在上面掛沭陽縣第一人民醫(yī)院的牌子，以婦科兒科為主，來打造一家綜合性醫(yī)院。”

另一位縣二級醫(yī)院的院長楊曉光同樣覺得收購沭陽二院的方案不妥。但和王波的想法相反，他認(rèn)為，在民營醫(yī)院數(shù)量眾多的情況下，新建的沭陽第一人民醫(yī)院必須瞄著區(qū)域衛(wèi)生中心的目標(biāo)努力。

“如果僅僅是作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有制的補(bǔ)充，去硬湊一家公立醫(yī)院出來，一點(diǎn)意義也沒有，沭陽現(xiàn)在缺的不是床位，而是高精尖的醫(yī)生和技術(shù)。”楊曉光說道。

楊曉光告訴八點(diǎn)健聞，沭陽縣總共有7家二級以上的綜合性醫(yī)院，其中還有2家三級醫(yī)院，應(yīng)付全縣200萬人口綽綽有余，這是民營醫(yī)院市場競爭的好處。但另一方面，過于充分的市場競爭，也使得本來集中的優(yōu)秀醫(yī)生被分流到了各家醫(yī)院。最后的結(jié)果便是全縣找不到一家鶴立雞群的醫(yī)院帶頭，整體醫(yī)療水平不高。

“從這個(gè)意義上來說，唯一可行的方法就是在沭陽縣人民醫(yī)院和沭陽縣中醫(yī)院這兩家民營三級醫(yī)院中選擇一家收購，然后再在體制機(jī)制上加以打磨，做大做強(qiáng)。當(dāng)然，這樣做涉及的利益更多，難度也會更大。”楊曉光表示。

重建公立醫(yī)院前車之鑒

和王波、楊曉光這些局內(nèi)人一樣，多數(shù)業(yè)內(nèi)專家也不看好宿遷在縣級層面新建公立醫(yī)院的舉動。畢竟，宿遷市第一人民醫(yī)院的尷尬就擺在眼前。

2015年，宿遷市第一人民醫(yī)院頂著全市唯一一家公立醫(yī)院的牌子橫空出世。不過，對于任何一個(gè)新設(shè)綜合性醫(yī)院而言，開業(yè)意味著上百名各個(gè)學(xué)科的醫(yī)療技術(shù)骨干和十?dāng)?shù)名能力突出的學(xué)科帶頭人必須到位。這像一個(gè)魔咒一樣，詛咒著國內(nèi)所有激進(jìn)開業(yè)的民營綜合醫(yī)院，北大國際醫(yī)院、上海國際醫(yī)學(xué)中心、廈門長庚醫(yī)院這些大型財(cái)團(tuán)投資的醫(yī)院都沒能突破這個(gè)詛咒。而這一次，輪到了政府舉辦的宿遷市第一人民醫(yī)院。

僅靠著宿遷市自身的政策激勵(lì)，宿遷一院根本招不到所需人才，運(yùn)行狀況并不理想。一年之后，江蘇省衛(wèi)計(jì)委直接施以行政命令，要求省內(nèi)其它12個(gè)地級市必須從當(dāng)?shù)氐娜揍t(yī)院中抽調(diào)一到兩名科室主任馳援宿遷，這才勉強(qiáng)把宿遷一院啟動起來。

可即便如此，在絕大多數(shù)宿遷城區(qū)老百姓的心里，歷史更為悠久的宿遷人民醫(yī)院（民營）仍然是看病的首選。八點(diǎn)健聞在宿遷街頭隨訪了幾位市民，大多數(shù)人表示老人民醫(yī)院是看病首選。一位本地的出租車司機(jī)告訴八點(diǎn)健聞，這樣的想法在當(dāng)?shù)厝巳褐行哪恐惺制毡椤Ｉ现埽@位司機(jī)的表哥騎電瓶車被撞，傷勢很重，110到了以后直接建議送到老人民醫(yī)院救治，盡管事發(fā)地離宿遷一院更近。

數(shù)據(jù)也能佐證這種長期信任帶來的就醫(yī)選擇。2018年，占地不到100畝，僅有1200張床位的宿遷人民醫(yī)院收治了近6萬名住院病人。而占地超過300畝，規(guī)劃了2000張床位的宿遷一院，住院病人數(shù)量僅為3萬出頭，還不如沭陽縣的兩家三級醫(yī)院。

“對于宿遷一院來說，為了拿到所謂8億元的財(cái)政補(bǔ)助，再增加20多億的財(cái)政投入，還要舉全省之力輸送專家，才做到今天這個(gè)成績，我認(rèn)為是不合格的。宿遷一院尚且如此，你一家縣級的公立醫(yī)院，省里不關(guān)注，市里幫不上，全都要靠你自己發(fā)展，根本不現(xiàn)實(shí)。”一位長期關(guān)注宿遷醫(yī)改的專家告訴八點(diǎn)健聞。

上述專家認(rèn)為，最大的問題在于人才。如果從外地招聘，真正高水平的醫(yī)生不會愿意到一個(gè)縣城來落腳。而如果是在本地挖人，公立醫(yī)院受事業(yè)單位人事制度限制，無法放開手腳與民營醫(yī)院在薪酬待遇上競爭。一位在沭陽縣中醫(yī)院工作多年的科室主任告訴八點(diǎn)健聞，自己一年的工資加股權(quán)分紅在40萬上下，公立醫(yī)院最多也就拿20萬，“當(dāng)這種差距擺在眼前的時(shí)候，不管你有多向往穩(wěn)定的編制，都不會選擇離開。”

或許，正是因?yàn)檫@種肉眼可見的差距，讓王波絲毫沒有緊張的情緒。他反復(fù)強(qiáng)調(diào)，縣級公立醫(yī)院的建設(shè)，對自己影響不大。“新建的醫(yī)院要成氣候，專科能力要提升，需要一個(gè)很長的過程，我相信公立醫(yī)院建起來，要達(dá)到我們這個(gè)水平，30年都不夠，這點(diǎn)我非常自信。”

百姓期待公立醫(yī)院回歸

暫且不管民營醫(yī)院的院長們作何感想，多年未見過公立醫(yī)院的沭陽的老百姓們，則多少抱有期待。

不久前，沭陽某公眾號發(fā)表了一篇名為《卞書記親自會辦籌建“沭陽縣第一人民醫(yī)院”！以后看病要便宜了？》的報(bào)道，提及將在2021年底前，全面建成“1+3+4”的公立醫(yī)療體系。不少當(dāng)?shù)鼐W(wǎng)民在文章下留言，表示強(qiáng)烈支持。點(diǎn)贊數(shù)最高的一條評論說道，“讓私立醫(yī)院都喝西北風(fēng)去吧，吸了沭陽老百姓20年的血！”

每當(dāng)看到這樣的評論，王波總會覺得有些委屈。“還是一種偏見吧，我們是民辦非營利性醫(yī)院，和莆田系那些私立醫(yī)院是不一樣的。”

事實(shí)上，王波的委屈也正是宿遷醫(yī)改能夠被業(yè)內(nèi)肯定的深層次原因。在國內(nèi)，民營醫(yī)院分為兩種，一種是在民政注冊的民辦非營利性醫(yī)院，一種是在工商注冊的民辦營利性醫(yī)院。在宿遷，絕大多數(shù)的民營醫(yī)院是前者，它們更接近于慈善機(jī)構(gòu)的概念，在享受政府稅收優(yōu)惠的同時(shí)，也承諾了所得利潤不得繼承和分紅，資本所有人僅允許獲得合理回報(bào)，也正因?yàn)槿绱耍捱w的醫(yī)療衛(wèi)生大盤得以在過去的20年保持長期穩(wěn)定。

但王波也承認(rèn)，改革剛剛開始的時(shí)候，沭陽的醫(yī)院確實(shí)或多或少都存在著“過度醫(yī)療”的現(xiàn)象，這是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的大環(huán)境決定的。不過相比于公立醫(yī)院，民營醫(yī)院的狀況甚至還要略好一些。舉個(gè)例子，公立醫(yī)院的藥品回扣會直接給到醫(yī)生，讓醫(yī)生有開大處方的動力。而民營醫(yī)院不會像公立醫(yī)院一樣以高價(jià)進(jìn)藥，而是通過二次議價(jià)打掉回扣空間，其中一部分作為工資發(fā)放給醫(yī)生，讓醫(yī)生明明白白賺錢。所以他所在的醫(yī)院，藥占比一直在30%左右，基本杜絕了回扣現(xiàn)象。

而醫(yī)保局的成立使民營醫(yī)院更加心存敬畏，“尤其是醫(yī)保局成立了以后，我們對這塊工作抓得很緊，每個(gè)月都安排分管醫(yī)保的副院長，對全院組織抽查，就看是不是存在過度醫(yī)療的情況。”王波說，前段時(shí)間，宿遷市醫(yī)保局來沭陽抽查，在他們醫(yī)院抽了300份病歷，查了個(gè)把月，最后僅查出有4份病歷存在過度使用抗生素的情況，罰了醫(yī)院9000多塊錢。

王波的說法也有數(shù)據(jù)支撐，一項(xiàng)調(diào)查顯示，2003年后，在純粹的民營醫(yī)療環(huán)境下，沭陽縣參保職工的百人總住院率、縣內(nèi)住院率、均次縣內(nèi)住院費(fèi)用等關(guān)鍵指標(biāo)，連續(xù)多年均優(yōu)于全國。“事實(shí)表明，民營醫(yī)療絕不比公立醫(yī)院更爛，在控制醫(yī)療費(fèi)用上，民營醫(yī)療有更好的基因。”

民營醫(yī)院的擔(dān)憂

無論如何，沭陽縣第一人民醫(yī)院已經(jīng)被提上了議事日程，開弓沒有回頭箭。

即便王波和楊曉光們再有自信，政府有了“親生子”，他們依然會對這個(gè)新生兒有所忌憚。基于財(cái)政補(bǔ)助下的藥品零差價(jià)銷售，醫(yī)保報(bào)銷總額不封頂?shù)膬?yōu)惠政策，還有福利保障更完備的事業(yè)編制，每一招都有可能在以后帶來巨大的變數(shù)。

“以前都說宿遷是民營醫(yī)院的天堂，大家在這里不受歧視，也不會覺得低人一頭。以后就不是了，我們又重新成了后娘養(yǎng)的孩子。”王波苦笑道。

他算過一筆賬，公立醫(yī)院的藥品零差價(jià)政策有財(cái)政補(bǔ)助政策，計(jì)算出的虧損數(shù)字財(cái)政會按比例買單。作為民營醫(yī)院，看到公立醫(yī)院藥價(jià)下降，只能被動跟進(jìn)否則就會失去市場，但卻沒有一分錢財(cái)政補(bǔ)貼。

“我們賬面上的結(jié)余有10多個(gè)億，一年少賺3000萬影響不大，但總歸是心里不舒服，都是為老百姓做事，為政府分憂，為什么不能給我們一個(gè)公辦醫(yī)院的待遇。”

同樣受困于這個(gè)難題的楊曉光，則沒有那么足的底氣。他所在的醫(yī)院一年?duì)I收2個(gè)億，刨除各項(xiàng)成本之后的凈利潤不到2000萬。為了更好的生存，他另辟蹊徑在資本市場上尋求出路，不過當(dāng)年的“民營非營利”帽子卻成了障礙。上個(gè)月，他向縣政府遞交了一份將醫(yī)院性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)椤懊褶k營利性機(jī)構(gòu)”的申請，一旦成功，就可以接受股權(quán)投資，甚至上市。“我們已經(jīng)找到了一家上海的上市公司，打算出讓70%的股權(quán)。那家公司有的是錢，在全國管理了60多家醫(yī)院，我們?nèi)⒂^了，很多理念確實(shí)比我們先進(jìn)。”

說這些話時(shí)，楊曉光的心情突然好了一些，“我和他們強(qiáng)調(diào)過無數(shù)次，我賣醫(yī)院經(jīng)營權(quán)，是為了讓醫(yī)院運(yùn)營得更規(guī)范，可千萬別給我辦倒閉了，不然我對不起沭陽的老百姓。”

（文中王波、楊曉光均為化名）

來源：新浪醫(yī)藥   八點(diǎn)健康