作者：梁海峰 首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院

全球心血管疾病流行現(xiàn)狀顯示WHO關(guān)于非傳染性疾病的全球統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，每年心血管疾病造成1750萬(wàn)人死亡。心血管疾病的死亡率占全球致死性疾病死亡占比的38%。流行病學(xué)研究表明——血脂管理中膽固醇與心血管疾病關(guān)系最為密切。總膽固醇水平減少1% 冠心病風(fēng)險(xiǎn)減少2%，總膽固醇水平升高1%冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加2%。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者血脂異常發(fā)生率高。2型糖尿病患者血脂異常獨(dú)有的特點(diǎn)：TG偏高，HDL-C偏低，slLDL偏高，LDL不變或增高。有研究顯示糖脂代謝異常的患者，CV風(fēng)險(xiǎn)大幅增加。在糖尿病患者血糖升高與微血管事件相關(guān)，而血脂異常則與大血管事件相關(guān)；大型臨床試驗(yàn)顯示：
強(qiáng)化控糖難以使糖尿病患者大血管獲益，并不能減少大血管事件的發(fā)生。而在一項(xiàng)研究中，2800多名2型糖尿病患者，無(wú)心臟病史且膽固醇水平相對(duì)較低。與安慰劑組相比，加用阿托伐他汀的患者主要心血管事件發(fā)生率降低37％，腦卒中降低48％，總死亡率降低27％。這就是著名的CARDS研究:結(jié)果顯示他汀對(duì)糖尿病患者的獲益得到了首次驗(yàn)證。之后越來(lái)越多的臨床研究證實(shí)了他汀在糖尿病患者的獲益。在后來(lái)循證推動(dòng)指南血脂異常合并糖尿病患者需應(yīng)用他汀類藥物降脂治療。2010中國(guó)2型糖尿病防治指南指出，對(duì)于血脂異常合并糖尿病患者，需應(yīng)用他汀類藥物治療；2011ESCEAS歐洲血脂異常指南指出，血脂異常合并糖尿病患者為CV高危/極高危風(fēng)險(xiǎn)人群，需應(yīng)用他汀類藥物治療；2012ADA糖尿病指南指出，對(duì)于血脂異常合并糖尿病患者，需應(yīng)用他汀類藥物治療。2016歐洲血脂異常管理指南的發(fā)布，再一次明確了防治ASCVD的血脂異常處理原則：以心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估區(qū)分個(gè)體患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高危和極高?；颊?，首選他汀藥物治療，及早啟動(dòng)，嚴(yán)格管理，長(zhǎng)期堅(jiān)持。ESC歐洲血脂指南——糖尿病合并血脂紊亂治療推薦。推薦所有出現(xiàn)微量白蛋白和 / 或腎臟疾病的 1 型糖尿病患者無(wú)論基線 LDL-c 水平首選他汀降低 LDL-c（至少降低 50%）（I，C） 。對(duì)于 2 型糖尿病合并心血管疾病或慢性腎臟病，或無(wú)心血管疾病但年齡 40 歲以上，合并一項(xiàng)及以上其它心血管危險(xiǎn)因素或靶器官損傷標(biāo)志的患者，推薦 LDL-c 目標(biāo)為＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），次要目標(biāo)為非 HDL-c＜2.6 mmol/L（100 mg/dL），apoB＜80 mg/dL（I，B）。推薦所有無(wú)額外危險(xiǎn)因素和 / 或靶器官損傷依據(jù)的 2 型糖尿病患者 LDL-c 目標(biāo)為＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）（I，B）。

    2012年2月28日FDA發(fā)布聲明要求他汀類藥物更改安全性標(biāo)簽，該聲明主要包括3部分1、無(wú)需肝酶監(jiān)測(cè)，2、增加血糖警示，3、增加藥物相互作用警示。盡管如此，但是他汀對(duì)心血管事件的獲益大于新增糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。如果考慮入他汀對(duì)預(yù)防卒中和冠脈血運(yùn)重建的作用，他汀預(yù)防心血管事件的獲益 vs. 他汀增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn) = 9 : 1。2011年薈萃分析：大劑量 他汀治療引起新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)升高(5項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)，n=32752)。大劑量他汀每治療1000例，增加2例新發(fā)糖尿病。所以引發(fā)了大家的思考與優(yōu)選，是否有一種不影響糖尿病的他??？來(lái)自EAS2012年會(huì)的報(bào)道：匹伐他汀—T2DM患者血脂異常治療新的優(yōu)選。匹伐他汀擁有最大規(guī)模的亞裔人群數(shù)據(jù)LDL-C、HDL-C同時(shí)達(dá)標(biāo)，綜合改善血脂譜。LIVES研究：一項(xiàng)大規(guī)模(N=20,279)，長(zhǎng)期(104周)，使用匹伐他汀1-4 mg/d治療高膽固醇血癥患者的前瞻性上市后研究。匹伐他汀強(qiáng)效降低LDL-c：匹伐他汀：常用劑量2mg即可降低LDL-c40%以上。匹伐他汀有效升高患者的HDL-C水平，在低HDL-C水平患者這種作用更明顯。匹伐他汀能降低TG達(dá)31.2%：在PATROL研究中，對(duì)于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以導(dǎo)致HbA1c升高，而服用匹伐他汀則對(duì)HbA1c沒(méi)有影響。LIVES研究延長(zhǎng)試驗(yàn)：真實(shí)世界中，匹伐他汀對(duì)HbA1c的長(zhǎng)期效應(yīng)顯示T2DM患者長(zhǎng)期使用匹伐對(duì)HbA1c水平有顯著降低效果。來(lái)自日本的J-PREDICT研究發(fā)布了一項(xiàng)針對(duì)1269名糖耐量異常患者的研究結(jié)果：匹伐他汀組和對(duì)照組的糖尿病發(fā)病率分別為163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀組比單純生活方式干預(yù)進(jìn)展至糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)減少18%（OR:0.82,95% Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。匹伐他汀不經(jīng)CYP450 3A4代謝，藥物相互作用少。2013年11月 KDIGO指南匹伐他汀藥物相互作用方面安全性高。