腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或管飼途徑補充各種營養(yǎng)素，以滿足病人代謝需要。但如何應(yīng)用EN，EN能否安全、有效、規(guī)范應(yīng)用，如何處理EN的并發(fā)癥等，仍是目前廣大臨床工作者研究的問題。首先，EN使用前應(yīng)進行專業(yè)評估。目前，臨床上應(yīng)用較多的評估工具主要有四種，即營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（NRS 2002）、主觀全面營養(yǎng)評估（SGA）、營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）和微觀營養(yǎng)評定（MNA）。其中，NRS 2002經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明在預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險和臨床結(jié)局方面具有明顯優(yōu)勢。現(xiàn)階段中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分會（CSPEN）推薦：NRS 2002為住院病人營養(yǎng)風(fēng)險評定的首選工具。其他幾種工具也有其具體適用范圍，根據(jù)臨床具體情況確定。對于EN的補充途徑，可選擇經(jīng)口服和（或）管飼，需根據(jù)病人的具體情況選擇合適的途徑。口服是最安全的EN途徑，若口服達不到需要總量的50%，則需用管飼。對外科手術(shù)尤其是腹部外科手術(shù)后，何時開始給予EN以及是否EN仍存在爭議。ESPEN 2006版EN指南建議，對膽道和結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)后禁食和胃腸減壓對病人無益，不僅不能降低吻合口的并發(fā)癥，相反存在增加術(shù)后感染發(fā)生率和延長住院時間的風(fēng)險。此類病人特別是行腹腔鏡手術(shù)的病人，術(shù)后第1、2天就可給予EN。對ICU病人，建議腸道功能恢復(fù)后應(yīng)盡早實施EN，建議在24h或24～48h內(nèi)開始實施。在EN不能提供足夠熱量的情況下，是否需要給予補充性腸外營養(yǎng)（SPN），歐洲指南推薦:若EN提供的能量不能滿足要求，進入ICU的第2天就需考慮SPNW。美國的指南則推薦至少要1周后再給予SPN。無論何種營養(yǎng)支持方式，我們需要謹記的是，SPN是EN不能耐受或不能滿足目標營養(yǎng)量的輔助營養(yǎng)支持，臨床營養(yǎng)支持的目標仍是充分利用腸道。

對EN（腸內(nèi)營養(yǎng)）制劑組成的研究也是近年來關(guān)注的熱點。市場上的EN制劑按其劑型不同可分為乳劑、混懸液和粉劑。EN制劑按其用途又分為標準型和疾病特異型。前者適合大多數(shù)使用EN的病人，但嚴重糖代謝異常和肝腎功能不全的病人要慎用。對營養(yǎng)制劑中的脂肪、糖、蛋白質(zhì)等的綜述已較多，這里簡要介紹EN制劑中的各種添加劑，也是目前研究熱點。①Gln：Gln是人體血漿和細胞內(nèi)最豐富的氨基酸，占體內(nèi)游離氨基酸池的60%，對恢復(fù)小腸黏膜組織形態(tài)的完整性起著重要作用。在應(yīng)激狀態(tài)下，Gln缺乏是腸黏膜損害的重要原因。由于Gln對人體免疫系統(tǒng)有支持作用，也是腸上皮細胞能量代謝的重要物質(zhì)。所以，國內(nèi)外有較多關(guān)于EN中添加Gln的研究。迄今，盡管大部分的研究均表明Gln的應(yīng)用能令住院病人獲益。但最近幾年的研究結(jié)果顯示，Gln對危重癥病人弊大于利，由此引發(fā)了廣泛爭論。有研究指出，當體內(nèi)Gln濃度＞930mmol/L時，病人6個月病死率顯著增高。因此，對合并有肝腎功能不全的病人，Gln應(yīng)用尤需謹慎。②精氨酸（Arg）：Arg屬于半必需氨基酸，補充外源性的Arg不僅能夠輔助治療感染和創(chuàng)傷性疾病，而且還可用于改善創(chuàng)傷后的氮丟失。Arg能促進胰島素和GH的分泌，起調(diào)節(jié)內(nèi)分泌平衡的作用。Arg誘導(dǎo)的多種效應(yīng)主要歸功于其代謝產(chǎn)物一氧化氮（NO）和多胺。Arg通過誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶（iNOS）作用生成NO，而后者在不同腸道疾病中對腸黏膜屏障的保護作用已被證實。但高劑量的NO在激活免疫細胞的同時，還可誘導(dǎo)產(chǎn)生大量的炎性遞質(zhì)和自由基，促進炎性反應(yīng)，加重組織損傷。因此，危重癥病人特別是出現(xiàn)膿毒癥和多器官功能障礙綜合征（MODS）的病人，機體內(nèi)環(huán)境極度紊亂，與Arg代謝相關(guān)的酶活性發(fā)生改變，多條Arg代謝通路受阻，此時給予外源性Arg將產(chǎn)生大量NO，加重內(nèi)環(huán)境紊亂，增加組織損傷。因此，對嚴重感染和膿毒癥的病人不建議使用含Arg的制劑。③膳食纖維：膳食纖維不被小腸消化，進入結(jié)腸后被厭氧菌酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA），如乙酸、丙酸、丁酸等。膳食纖維不僅具有強水解性可增加糞便體積，促進排便，保持腸道清潔，而且還可被腸道細菌所發(fā)酵，誘導(dǎo)需氧菌繁殖，抑制厭氧菌生長。此外，膳食纖維還具有梯度黏合、機械隔離和網(wǎng)孔吸附等作用，可延緩有害化合物在腸道的吸收，并促進其排除。④魚油：魚油中含有豐富的多不飽和脂肪酸（PUFA），具有抑制過敏和炎性反應(yīng)，抑制癌細胞形成和轉(zhuǎn)移，促進胰島素分泌，增強細胞和體液免疫等作用有文獻報道，含魚油的營養(yǎng)制劑能減緩器官衰竭，降低MODS和SOFA評分。同時，含魚油的營養(yǎng)制劑還能改善氧合，改善肺靜態(tài)順應(yīng)性和肺阻力。但其并不能減少胃腸道事件的發(fā)生。

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